文档介绍：全国合理用药监测系统 建设与实施方案
中国医院协会
全国合理用药监测办公室
2009年6月13日
目录
惨痛的事实和教训触目惊心
建立监测系统的必要性
工作目标与任务
组织结构与职责
系统总体构架
监测系统对合理用药的意义
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惨痛的事实和教训触目惊心
药源性损害威胁着患者安全与人类健康,无数件致死、致残、致畸的药物不良事件,给患者、家庭及社会带来的严重损害与巨大经济损失教训惨痛,触目惊心!
最悲惨的药害事件“反应停”
亮菌甲素事件
欣弗事件
甲氨喋呤事件等
刺五加事件
茵栀黄
双黄连注射液事件
惨痛的事实和教训触目惊心
2006年美国ADR报告达到49万份,年均约10万例住院患者因ADR死亡,是住院患者死因排序的第4~5位;
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WHO有关资料表明:全世界每年有相当一部分死亡病例,死因不是疾病本身,而是不合理用药所致;
据联合国2006年公报,除正常的疾病致死外,全球人类主要非正常死因中药物不良事件排序第一。
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惨痛的事实和教训触目惊心
2005年全球人口非正常死因排序
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排序死亡原因死亡总数(万人次)
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1 药品不良反应和不良事件
2 工伤
3 自杀
4 道路交通事故
5 暴力冲突与事件
6 战争
7 艾滋病
8 职业事故
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数据来源:WHO2006年安全公报
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惨痛的事实和教训触目惊心
在发达国家,每10名患者即有1名患者在接受医院治疗时受到一系列失误或事故的损害。
用药错误、处方差错、调配错误、剂量不当、遗漏用药、时间错误、非授权给药、给药技术错误、使用变质/过期药、依从性失误等导致治疗失败、药物不良反应;
具统计一些国家追加住院、诉讼费用、院内感染、收入损失、残疾费用的支付等,每年导致60亿美元至290亿美元的代价,造成巨大的资源浪费。
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用药缺陷发生在何处?
医嘱过程中
抄录处方的过程中
使用与管理过程中
准备或调剂过程中
治病的药怎么了???
近年来,药源性事件不断,引起广大公众,各界人士与新闻媒体的极大关注和思考:
2000年苯丙醇胺(PPA)召回事件
2001年西伐他汀(拜斯亭)召回事件
2001年马兜铃酸(关木通等)召回事件
2004年罗非昔布(万络)召回事件
2005年米非司酮(含珠停)事件
2005年雌激素(口服避孕药)事件
2005年奥司他韦(达菲,特敏福)事件
2006年加替沙星(天坤)召回事件
2006年鱼醒草(鱼醒草素钠)注射液事
治病的药怎么了???
2006年克林霉素磷酸酯注射液(欣弗)事件(11人死亡)
2006年亮菌甲素注射液(齐二药)事件(13人死亡)
2007年广东佰易静注人免疫球蛋白事件
2007年培高利特(协良行)召回事件
2007年替加色罗(泽马可)召回事件
2007年含钆造影剂致NSF问题
2007年注射用甲氨蝶呤,阿糖胞苷事件(200多人受损)
2007年美国14种小儿抗感冒止咳药撤市(123人死亡)
2007年硫酸普罗宁(凯西莱)事件
2007年胸腺肽注射液事件
治病的药怎么了???
2008年美国Baxter肝素钠注射剂召回事件
2008年头孢曲松钠注射剂事;
2008年吗替麦考酚酯(骁悉)事件:增加孕妇流产和先天畸形风险,由妊娠给药C级降为D级;
2008年抗癫痫药/抗抑郁药事件:增加自杀风险,前者是安慰剂的2倍!后者主要是青少年;
2008年刺五加注射液事件(3人死亡);
2008年茵栀黄注射液事