文档介绍：医海颜潮
多管齐下,确保医保基金安全
张庆文
有交叉,系统间没有联网, 以致产
生重复参保、重复报销现象。特别
是农民工、乡镇企业职工、在城镇
就读的农村学生、被征地农民等人
群的重复参保现象非常突出。双重
参保参合既增加了农民负担又增加
了中央、省级和县级财政对城镇居
民医保基金的补助支出。重复报销
支出将会危及城乡医保基金运行安
全。据人社部推算,我国重复参保
的比例约占城乡居民参保人数的
%左右。如按城乡参保居民人均财
政补贴元计算,财政将为约
亿参保居民重复补贴亿元, 明
显增加了各级财政的不合理负担。
张庆文在两会上
.结算方式导致诊疗违规
近年物价上涨,医院采购各类
疗保险基金是老百姓的保命钱, 是医疗保物资、耗材成本均大幅度上涨,加上医保“药品、
得以稳健运行的物质基础。年, “新农耗材、诊疗”三大目录范围不断扩大,致使医保患
贼镇居民基本医疗保险的财政补助标准将提者的实际费用均超过定额标准。但是, 医保“双
均元每年,对于如此巨额的医保基金, 控”指标并没有随之调整。在医保实行“超支不
旨齐下,建立科学的监管机制,才能真正确补”的政策下,医院得不到应有的补偿将导致正常
基金的安全。运行出现困难。一些医院和医务人员通过开大处
方、过度检查、过度治疗,甚至采取挂床住院主
、医保基金监管现状要是民营医院、分解住院主要是公立医院等
手段套取医疗保险基金。
前,我国以城镇职工基本医疗保险制度、随着我国城镇职工参保人数的不断扩大,基本
村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城乡医疗保险基金规模也不断提升。年,基本医疗
,与年相比增长
本上实现了对城乡居民的全覆盖。但是,职了倍。参保单位、定点医院、定点药店逐年增
、居民医保由人力资源社会保障部门管理, 多,医疗保险基金管理面临巨大压力,管理难度越
合”由卫生部门管理,不同部门业务上没来越大。在医保买单的前提下,医院和患者利益趋
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同:店方医院极力推荐“高档菜”高价药、判,适当调高定额标准,那样医院的一些实际困难
高档耗材,顾客患者则乐享其成,双方默契可以考虑到,就不会出现那么多影响医保基金使用
的违规行为很隐蔽。与此形成反差的是,在社会保合理性、安全性的行为。同时可以探索建立第三方
险经办和监督机构中人手不够、专业素质不强,医的仲裁机构,对医院超出的定额部分由其评定是否
疗专业的人少,既懂得医疗又懂得医政的复合型人合理, 以使医院的医疗垫支得到合理的、及时的回
才更少,严重制约着有效的深层次的医保监管。笼。
.
国家劳动保障部门于年界定的条骗保政府的财政、卫生、物价、药监、社会保障
行为,是基金管理单位查处骗保事件的依据。但对等部门要建立联动机制,多管齐下,形成合力。比
于骗保现象, 医保基金管理单位除了追回违规资如,财政、审计部门要依法对基金的收缴、支付、
金、扣除服务质量保证金外,很少有其他有效措预决算执行、服务合同履行及医疗保险政策落实情
施,取消定点医院资格就是处以“