医疗机构执业申请书.doc

文档介绍：医疗机构执业申请书医疗机构执业登记申请书(2014最新)附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人)(章)组建负责人(章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字()第号中华人民共和国卫生部制医疗机构简况登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它()隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它()主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员()医疗机构地址服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他备注医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”代码□01.□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□0802□□□□□□□□□□前划“√”代码诊疗科目其他□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□,血液专业□□□