合肥市残疾人辅助器具评估适配表.doc

文档介绍：附件3
合肥市残疾人辅助器具评估适配表
市县(区) 村(社区)编号
一、基本信息
姓名
性别
年龄
民族
职业
身份证
残疾
类别
残疾
证号
住址
电话
二、医学评估
致残时间、原因
伤残位置、症状

截肢部位:□右上肢□右下肢□左上肢□左下肢
畸形部位:□肩部□脊椎□髋部□膝部□踝部□其他部位
运动情况:□卧床□能翻身□能坐起□能下床□能床椅转移
□能站起□能移动□借助辅助行走□能行走
日常生活能力评估
饮食:□完全自理□部分自理,较少帮助□很大帮助□完全依赖
洗浴:□完全自理□部分自理,较少帮助□很大帮助□完全依赖
穿衣:□完全自理□部分自理,较少帮助□很大帮助□完全依赖
入厕:□完全自理□部分自理,较少帮助□很大帮助□完全依赖
床椅转移:□完全自理□部分自理,较少帮助□很大帮助□完全依赖
行走:□完全自理□部分自理,较少帮助□很大帮助□完全依赖
上下楼梯:□完全自理□部分自理,较少帮助□很大帮助□完全依赖
总体分析:


三、目前使用辅助器具的情况
未使用□
原因:○不需要○不知道○不适合
现使用□
□假肢□矫形器□轮椅□助行器□拐杖□防褥疮垫
□生活自助具□洗浴椅□其它:
四、希望辅助器具提供的帮助
□代步□辅助行走□预防压疮□位置转移
□自理生活□家具无障碍改造□康复训练□其它:
五、辅助器具评估分析
1、轮椅评估(包括移乘板等相关辅助器具)
使用环境:□家中□家中和户外
驱动能力:□自行驱动□依靠他人驱动□两者皆有
移位能力:□能独立○从轮椅的侧面○从轮椅的正面
□需要他人协助□需要借助移乘板□完全不能
坐位平衡能力:□正常□扶持可维持平衡□无法维持
减压能力:□正常□能撑起身体进行臀部减压□调整坐姿或变换角度进行减压□无自主减压能力
压疮:□未发生□过去有□目前有:部位等级
评估建议:
类型:□普通□功能型○扶手及踏板可旋开或拆卸○踏板可旋开或拆卸
□高靠背○靠背可升降○靠背可倾躺○有头枕
□其它:
驱动方式:□自行操作□他人操作
座位:□硬座□软座
附件:□座便器□轮椅桌
相关器具:□移乘板□防压疮座垫□