文档介绍：放射诊疗许可校验申请书申请号: 申请日期:放射诊疗许可校验申请书申请单位(公章);《云南曲靖市卫生监督网》上下载使用;网址:.填写本申请书前,请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定,未按要求提供申报材料的,将不予受理;;“申请单位”处须加盖单位公章,无公章应附情况说明;“法人代表或负责人”栏法人代表是指法定代表人姓名;非法人的单位,则填写主要负责人的姓名;“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等的主要性能参数;,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数;9.“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量;,下载时双面打印。申请单位单位地址法人代表或负责人邮编联系人电话传真许可证编号放射工作人员数申请校验项目X射线影像诊断□1、X射线CT影像诊断□2、乳腺X射线影像诊断□3、CR影像诊断□4、普通X射线机影像诊断□5、DR影像诊断□6、牙科X射线影像诊断□7、其他X射线影像诊断□介入放射学□1、DSA介入放射诊疗□2、其他影像设备介入放射诊疗□核医学□1、PET影像诊断□2、γ骨密度测量□3、CT-PET影像诊断□4、籽粒插植治疗□5、SPECT影像诊断□6、放射性药物治疗□7、γ相机影像诊断□8、其它核医学诊疗项目□放射治疗□1、立体定向(X刀)治疗□2、钻--60机治疗□3、立体定向(Y刀)治疗□4、后装治疗□5、医用加速器治疗□6、深部X射线机治疗□7、质子治疗□8、敷贴治疗□9、中子治疗□10、重离子治疗□11、其他放射治疗项目□射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□()乙级□()丙级□()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量