文档介绍：21例右侧创伤性膈肌破裂的诊治体会
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创伤性膈肌破裂(traumaticdiaphragmaticrupture,TDR)是一种少见的胸腹外科急症,发生率仅为约5%。膈肌破裂本身缺乏典型临床征象,受伤早期不易及时作出诊断,容易延误治疗,病死率高达34%左右[1]。早期诊断和及时处理十分重要。自1999年8月至2010年12月我院共收治右侧TDR患者21例,现报告如下。
1临床资料
:本组21例,男17例,女4例。年龄17~76岁,平均38岁。锐器伤6例,交通事故伤7例,坠落伤4例,挤压伤4例。病例均为多发伤,其中肺挫裂伤、血气胸18例,肝破裂6例,肾挫裂4例,消化道破裂4例,骨盆骨折及膀胱破裂3例。
:入院时表现为胸痛20例,腹痛18例,呼吸困难16例,腹膜刺激征12例,液气胸18例。术前X线诊断为创伤性膈疝8例,%;术前误诊13例,%,经术中探查后确诊。
:本组21例中经胸手术10例,经腹手术8例,经胸腹联合切口3例。8例有膈疝形成,其中2例为绞窄性膈疝,疝入脏器依次为结肠、部分肝脏、小肠及大网膜;术中经切除失活膈肌组织,修补和/或切除破裂的脏器,还纳疝入胸腔的腹腔脏器,修补破裂的膈肌。
:全组治愈20例(%);死亡1例(%),死亡原因为失血性休克,多脏器功能衰竭。
2讨论
:创伤性膈破裂患者多有复合损伤、创伤性休克,病情严重,临床症状复杂,膈破裂的症状和体征容易被掩盖,早期不易诊断,易漏诊,甚至误诊[2]。右侧膈疝主要是肝脏疝入右侧胸腔,因为腹腔其它脏器不易疝入右侧胸腔,而且早期X线无特殊改变,又因为横膈出血,溢入胸腔,容易误诊为血胸。对于胸腹联合伤,若同时出现呼吸和消化系统症候群,应考虑到是否有创伤性膈破裂的发生。若于胸部闻及肠鸣音,则基本确诊膈破裂。诊断为创伤性血气胸者而胸腔引流管引流出含胃、肠内容物或胆汁样混浊血性液体,或引流管有网膜突出或肝、脾碎屑者,或行胸腔闭式引流后,患者症状不轻反重,尤其是引流术后仍发现气管向健侧移位甚至加剧者,应考虑创伤性膈破裂可能,且X线平片示患侧胸部多囊状改变,呈密度不均匀增高的阴影、气液平面[3]。病情允许且X线平片不能确诊者,可行上消化道钡餐、钡灌肠或胸部CT,以明确膈肌裂伤的部位、范围以及有无合并梗阻等并发症。
对于病情危重,不宜搬动患者,床旁B超可作为首选辅助检查。胸腹腔镜是诊断膈破裂最准确、可靠的方法,其诊断率可达100%,且可同时对损伤的膈肌进行止血及修复[4]。笔者认为,TDR的诊断在临床上应该注意以下几个方面:①对于发生在第4肋至脐水平之间的开放性外伤,不论临床症状是否明显,都应考虑到膈肌损伤的可能,应详细进行体格检查,并严密观察病情的动态变化。②胸部X线平片是最有诊断价值的检查方法,应作为常规,但X线胸片未见异常并不能完全排除TDR,超声、CT、放置胃管摄胸部X线片以及上消化道造影、内窥镜等检查有助于提高术前诊断率[5];对怀疑右侧TDR者,如无右侧气胸,在病情允许的情况下,可行诊断性人工气腹,出现气胸则可明确诊断。③胸腹部严重创伤,尤其是因胸部摄X线片困难未行检查,急诊手术