文档介绍：问卷编号:□□□□□居家养老服务需求状况调查问卷尊敬的老人家:您好!我是居家养老需求状况调查组的访问员。根据部署,正在准备推行居家养老的项目。按照科学的抽样方法,我们有幸将您选为全镇老年人的代表。通过您的生活状况和愿望,我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识,并以此为基础,为居家养老服务站制定适合的服务提供科学依据。希望得到您的支持。现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老:居家养老是指老年人按照传统的生活****惯,选择居住在家庭中,而不是入住在养老机构,安度晚年生活的养老方式。居家养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、自体和经济状况的不同,服务分为免费、低偿和有偿三类。祝您健康长寿,万事如意!受访者姓名:地址:镇村村巷(里)门牌号受访者电话:访问员姓名:访问编号:访问开始时间:月日时访问结束时间:月日时初步检查审卷复核编码录入本人及家庭状况A1、本次调查的对象是您家里60周岁以上的老年人。请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人?1、1人→调查此人!2、人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问A2、[访问员观察]被访者性别:1、男2、女A3、请问您年龄多大?岁。A4、您的受教育程度是:1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上A5、您现在居住的房子是:【单选】1、商品房2、房改房3、租私房4、廉租房5、自建房6、其他A5-1、房子的建筑面积是多大?平方米A5-2、请问这套房子的产权属于谁?1、本人和配偶2、儿女3、政府或其它人A6、请问您现在有多少个子女?现有子女人;其中儿子人;女儿人。A7、与您一起同吃同住的家庭成员有:【可多选】1、父母2、配偶3、子女4、儿媳或女婿5、(外)孙子孙女6、其它亲戚7、自己一个人居住【访问员请注意:A7题若没有回答“2、配偶”,请追问A8题】A8、请问您的配偶是:【单选】1、配偶与其它子女一起住2、我们已离婚3、配偶去世4、本人未婚5、其它【访问员请注意:A7题若没有回答“子女”,请追问A9、A10题】A9、请问您的子女是:【可多选】1、在其它村、镇生活2、在本村生活3、没有子女或已去世(跳问A11)A10、请问您的子女每月给您生活费吗?【单选】1、给一些,平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给A11、当您需要看病时,子女能陪您去吗1、能2、不能3、还不需要A12、当您不方便自己去购买日常用品时,子女能帮助您购物吗1、能2、不能A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类?1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难A14、请问您个人每月的总收入是多少?【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元8、400-799元9、399元以下10、无收入A15、您收入的来源有哪些?:【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它(请注明)A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担?1、需要2、不需要A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么?1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它A18、您(和老伴)给自己存了一笔养老用的钱吗?1、存了………………续问A18-1、A18-2题2、没存……………