文档介绍：跟骨骨折有约70%关节内骨折,此种骨折如采用非手术治疗,易留下后遗残疾,我院自2000年5月~2003年8月采用切开复位钢板内固定的方法治疗76例87侧伤足,取得较好疗效。 1临床资料     ,男53例,女23例,年龄21~65岁,平均35岁。其中单侧跟骨骨折65例,双侧11例,均为新鲜闭合骨折。就诊时间2h~3天,。致伤原因:60例为高处坠落伤,交通事故9例,下楼滑倒7例。74例有合并伤,其中合并脊柱损伤52例,骨盆骨折10例,踝关节骨折20例,同侧胫骨骨折10例,同侧股骨骨折3例。术准备时间5~12天,平均7天。所有患者入院后均行双侧跟骨的足前后位、侧位、轴位X线片以及CT扫描。    [1]CT扫描后分型:Ⅰ型:骨折线不累及跟距关节;Ⅱ型:只有一条纵向骨折线,经过跟骨后关节面,将跟骨分成内外2份骨块;Ⅲ型:有2条纵向骨折线,经过跟骨后关节面,将跟骨分成内中外3份骨块;Ⅳ型:有3条或3条以上纵向骨折线,经过跟骨后关节面,将跟骨由内向外分成4份或4份以上骨块。本组Ⅱ型48例,Ⅲ型35侧,Ⅳ型4侧,均采用手术治疗,行切开复位重建钢板内固定术。    ,采用跟骨外侧“L”形切口,紧贴跟骨外侧壁,在腓骨长短肌腱鞘深面将整块皮肤等软组织向上剥离。显露距下关节面,注意保护腓肠N和腓骨肌腱鞘,撬开裂开的跟骨外侧壁,用各种方法恢复跟骨Bhler角和Gissane角及跟骨的长度、宽度和高度,骨折在C型臂监控下复位后以克氏针由跟骨后进针至距骨稳定骨折块,对部分Ⅲ型和Ⅳ型骨折由于塌陷严重予以自体髂骨或人工异体骨植骨,然后取重建钢板塑形后紧贴跟骨外侧钻孔固定螺丝。    ,石膏托外固定,常规应用有效性抗生素7~10天,术后24h开始脚趾被动活动,48h开始趾和踝关节的主动活动,并逐步加强,术后切口渗血一般较,可持续5~7天,每日需换药换敷料,保持切口干燥。伤口拆线后,继续石膏托固定4~6周,完全负重需3个月以后。 2结果     ,随访时间6~30个月,平均18个月。有3侧病人术后2周拆线后切口裂开,经门诊换药,1个月后愈合;5侧术后病人出现腓肠神经损伤症状,予神经妥乐平口服;8例病人出现疼痛。所有病人均无术后感染及皮缘坏死的症状。    [3]:86~100分为优,71~85分为良,51~70为可,50分以下为差,本组患者优48侧,良27侧,可12侧,%,见表1。     表1本组患者疗效结果(略)    3讨论     跟骨是足部诸骨中最的一块跗骨,承担着约45%左右的体重,当跟骨发生骨折时,如果骨折线累及到跟距关节面称为跟骨关节内骨折,但跟骨骨折中85%~90%以上均为跟骨关节内骨折,Maryland[3]在总结大量病例后指出没有一种骨折象跟骨关节内骨折那样带来30%~70%的足部功能障碍,但是在20世纪70年代以前由于技术的局限,跟骨关节内骨折的治疗结果一直欠佳。随着近年对跟骨关节内骨折生物力学的研究及科技医疗水平的提高,跟骨关节内骨折的不满意率大大降低。%,而且Ⅱ型的优良率为100%,Ⅲ型为77%,Ⅳ型为0,说明跟骨关节内骨折手术后的近期疗效是满意的,且随着时间的推移可以逐步提高。预后满意度一方面和骨折的严重程度密切相关,本组Ⅱ型优于Ⅲ型,Ⅲ型优于Ⅳ型,也证实了一点;另一方面取决于手术的良好复位和可靠的固定。Melcher等[4]对16例Ⅳ型跟骨骨折的手术疗效进行长达10年的随访,他们认为对有移位的关节内骨折宜行开放复位内固定,距下关节的重建以及恢复跟骨的长度、宽度、高度是取得良好疗效的关键因素,因此不切开只是单纯靠斯氏针撬拔等闭合性复位对Ⅲ型、Ⅳ型跟骨骨折显然是行不通的。    跟骨骨折手术治疗存在着一定的并发症,如创口裂开、对位不良、固定松动、神经炎、神经瘤、腓肠肌腱脱位、肌腱炎、距下关节和跟骰关节创伤性关节、跟痛、皮缘坏死感染、植入物穿入关节[5]。因此在治疗中我们高度重视,术前准备充分,入院后予抬高伤肢,静滴20%甘露醇250ml,bid,联用有效抗生素消肿抗炎,一般用3~7天,及时拍摄双侧跟骨正侧、轴位和患侧Broden位X-ray以及CT扫描水平面和额状面,充分了解骨折的损伤程度,和病人交待清楚预后可能性,手术时要注意遵循无创技术,切口避免有锐角出现,保护好皮肤下软组织、腓骨肌腱鞘和腓肠神经,这可减少皮缘坏死感染机率。由于跟骨是松质骨,骨折后多有严重的塌陷、短缩和增宽的情况,且易形成多个骨折块,复位存在一定困难,因此术中操作不可用暴力,动作应轻柔有效。将