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济宁工伤职工转诊转院申请表.doc

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济宁工伤职工转诊转院申请表.doc

上传人:guoxiachuanyue 2019/8/15 文件大小:29 KB

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文档介绍:济宁市工伤职工转诊转院申请表单位名称:(章)编号:类别:姓名性别年龄身份证号工伤发生时间认定文号伤残证号伤残等级伤残(职业病)名称是否按规定缴费转出医院拟转入医院伤残病历摘要及转诊原因:主管医生签名:科主任签名:年月日医疗机构意见:(公章)分管院长签字:年月日用人单位意见:(公章)经办人签字:年月日社会保险事业局工伤保险科:(公章)经办人签字:年月日单位经办人: 联系电话:注:此表一式五份,社保局工伤保险科、用人单位、转出、转入医疗机构、职工个人各一份。