文档介绍：住院病历姓名:  籍贯:性别:  民族:年龄:  入院日期:婚姻:  记录日期:职业:  病史陈述者:单位或住址:  主诉:现病史:既往史:1、既往健康状况;2、急性传染病、地方病、职业病史、预防接种史;3、手术、外伤、中毒及输血史;4、过敏史;5、系统回顾(1)、呼吸系统:有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。(2)、循环系统:有无心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。(3)、消化系统:有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、有无黄疽皮肤搔痒史。(4)、泌尿生殖系统:有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、乳糜尿等,有无夜尿增多以及颜面浮肿史。(5)、血液系统:有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点,有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。(6)、内分泌及代谢:有无发育畸形,巨人或矮小,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况;有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。(7)、运动骨骼系统:有无关节红、肿、热、痛和活动障碍,有无关节畸形、有无脊柱畸形,运动障碍等。(8)、神经系统,有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐,有无肢体痉挛,肌肉萎缩、瘫痪等,有无精神障碍史。(9)、免疫系统:有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。个人史:出生地、生长史、居住较长的地区和时间,有无疫区居留史。工作性质及有无毒物接触史,烟酒嗜好史(有烟酒嗜好者应记录其具体情况)。婚姻家庭关系是否和睦。月经及婚育史;行经(天数)初潮年龄-----绝经期年龄。结婚年龄、配偶健康状况,有无子女,现婚姻状况等。(对妇产科病间隔(天数)人,应按其专科要求记述之)。家族史:家族中有无同类病人;直系亲属健康状况;已故直系亲属的死亡原因;有无遗传倾向的疾患,如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常运动障碍及精神病等。体格检查体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)身高及体重(根据专科需要酌情要求)一般情况:发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良),体型(肥胖或消瘦,如体型异常者应测身高及体重),体位和姿势(自动、被动、强迫),表情(焦虑、欣快、痛苦),面色(红润、晦暗等),神志(意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷),步态(正常、慌张、醉汉或拖曳),语言情况(洁晰、流利否或吟诗样、失语),精神状态;对检查是否合作,回答是否切题,是否有慢性病容或恶病质。皮肤、粘膜:色泽(正常、潮红、发绀、黄染),是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或丘斑疹,有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等,并明确记述其部位、大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。淋巴结:全身及局部表浅淋巴结有无肿大,如有肿大应注明部位(颈部颌下、耳后、锁骨上凹、腋下、肘部及腹股沟部等),数量、大小、硬度、活动度及有无粘连及压痛,局部皮肤有无红、肿、热、痛,瘘管或疤痕。头部及其器官:有无畸形、肿物、压痛、头发(疏密、色泽、分布),有无疖、癣、疤痕。眼:眉毛(有无脱落)、睫毛(倒睫)、眼睑(水肿、下垂)、眼球(活动情况,震颤、斜视)、结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)、巩膜黄染,角膜(混浊、瘢