文档介绍：医疗机构设置申请书设置单位(人):(盖章)筹建负责人(代表人)签字:申请日期:年月日荆门市卫生局制医疗机构设置申请书被申请机关:设置单位(人):地址:联系人:联系方式:申请核定项目类别名称选址所有制形式经营性质床位(牙椅)服务对象诊疗科目投资总额其他提交文件目录:⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位(人):(章)年月日填写说明:1、被申请机关:填写设置审批机关;2、设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3、地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4、类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5、名称:填写申请的医疗机构名称;6、选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7、所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)(合作)、经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9、床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10、服务对象:(只能填报一个)、诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12、提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。医疗机构诊疗科目申报表请在()中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()、血液专业