文档介绍：:..CO2激光治疗机临床观察病例报告表患者姓名:家庭住址:联系电话:试验中心名称:研究者姓名:研究者职称:实施单位:。,不得随意修改,错误之处纠正时需用横线居中划岀,并签署修改者姓名缩写及修改时间。,两字姓名填写两字拼音前两个字母;三个字姓名填写三字母及第三字二字母,四字姓名填写每一个字的首字母。举例:张红李椒明欧阳小慧©IE批准文号试验中心编号仪器型号患者姓名拼音字母就诊日期首次就诊□□□□□□□□□□□□□□□□病例入组1、入选标准是否(1)签署知情同意书□□(2)符合宫颈糜烂诊断标准的患者□□(3)年龄18—70岁Z间的病人□□以上任何一项答案为“否”者,此受试者不能参加试验。2、排除标准是否(1)年龄18岁以下或70岁以上;□□(2)合并有严重心脑血管、肝、肾、造血系统严□□重原发病、精神病患者;(3)不符合纳入标准,无法判定疗效,或资料不□□全等到影响疗效或安全性判定者。如以上任何一个答案为“是”,此受试者不能参加试验。批准文号试验中心编号仪器型号患者姓名拼音字母就诊日期首次就诊□□□□□□□□□□□□□□□□病例入组以下选择由本研究临床监查员填写这位患者是否已经签署了患者知情同意书?是口 否口临床监查员签名: 日期 一般资料出生日期:□□/□□/□□口□(填写格式月日年)身高:□□□cm 体重:□□□□kg血压:□□□/□□□mmHg 心率:口□□次/分病史、治疗史及药物治疗史诊断时间:年月日治疗史:西医治疗:无口有口治疗药物剂量中医治疗:无口竹口治疗药物剂量药物过敏史:目前患有的其他疾病及用药诊断诊断日期用药名称用量开始日期结朿日期年月口年月口年月口年月H年月H年月H年月曰年月曰年月曰年月日年月日年月日年月日年月日年月曰年月口年月口年月口年月H年月H年月H批准文号□□□□试验中心编号□□□□仪器型号□□□□患者姓名拼音字母□□□□就诊日期首次就诊病例随诊首次就诊分度(请在下项备选结果选择其屮之一,并用“广标明)分度临床症状检查结果轻度(I度)糜烂面小于整个宫颈面积的1/3中度(II度)糜烂面占整个宫颈面积的1/3-2/3重度(III度)糜烂面占整个宫颈面积的2/3以上分型(请在下项备选结果选择其中之一,并用“V”标明)分型临床症状检查结果单纯型糜烂表面平滑颗粒型糜烂表面呈小颗粒状突起乳头型糜烂表面呈乳头状突起,1叫凸不平批准文号试验中心编号仪器型号患者姓名拼音字母就诊日期术中试验□□□□□□□□□□□□□□□□设备评价术中试验仪器性能评价性能良差结果热凝固数秒内产心超过10秒出现良差气化激光功率W20W时产生220W时产生良差切割激光功率W20W时产生220W时产生良差出血无出血或少量出血出血多良差术中激光输出功率指标评价(请在下项备选结果□选择其中之一,并用y标明)病变程度术中激光输出功率性能良差I度或单纯型10〜15W□小于10W或大于15W□11度或颗粒型15〜25W□小于15W或大于25W□III度或乳头型25〜35W□小于15W或大于25W□批准文号试验中心编号仪器型号患者姓名拼音字母就诊日期术后□□□□□□□□□□□□□□□□随访术后4〜8周随访(请在下项备选结果选择其中之一,并用“标明)疗效检査结果治愈 口宫颈创面平光滑,糜烂面全面修复;有效 口糜烂面缩小1/2以上、变浅,尚有点状糜烂或仅宫颈管口未修复,或较原来病变减轻2度;无效 口糜烂面积无变化或缩小不足l/2o9〜12周随访(请在下项备选结果选择其中么一,并用“厂标明)疗效检査结果治愈 口宫颈创面平光滑,糜烂面全面修复;有效 口糜烂面缩小1/2以上、变浅,尚有点状糜烂或仅宫颈管口未修复,或较原来病变减轻2度;无效 口糜烂面积无变化或缩小不足1/2。批准文号试验中心编号仪器型号患者姓名拼音字母就诊日期治疗结束□□□□□□□□□□□□□□□□疗效评定标准治愈:宫颈创面平光滑,糜烂面全面修复;有效:糜烂面缩小1/2以上、变浅,诡有点状糜烂或仅宫颈管口未修复,或较原来病变减轻2度;无效:糜烂面积无变化或缩小不足1/2O试验设备性能评价标准对组织作用(请在下项备选结果选择,并用“丁”标明)性能良差结果热凝固数秒内产生超过10秒出现良差气化激光功率W20W时产生220W时产生良差切割激光功率W20W时产生M20W时产生良差出血无出血或少量出血出血多良差激光输出功率性能(请在下项备选结果选择,并用“丁”标明)病变程度术中激光输出功率性能结果良差I度或单纯型10〜15W小于10W或大于15W良弟11度或颗粒型15〜25