文档介绍：腹腔镜肝脏切除术术中止血方法的研究进展
【摘要】腹腔镜肝切除术最主要的困难是术中的断肝、止血问题,只有有效控制术中出血,腹腔镜肝切除术才能顺利完成。本文回顾分析近十年来相关文献,对术中止血问题的几个关键点做一个综述。
【关键词】腹腔镜;肝切除术;止血;综述文献
1987年法国Philip Mouret开展世界首例腹腔镜胆囊切除术(LC)获得成功,开创了微创外科的新纪元。1991年Reich等[1]首次报道对肝脏良性病变(1 例为肝脏局灶性结节性增生,1例为肝海绵状血管瘤) 成功施行腹腔镜肝脏切除术(LH), 此后腔镜微创手术的应用范围逐步加大。90年代初,此项技术引入等[2]报道了国内首例腹腔镜肝叶切除术。
目前,LH应用于肝肿瘤、结石及活体肝移植等治疗中。随着LH技术水平的不断提高,手术器械的不断完善,LH开展数量越来越多,手术范围也越来越广,已成功实施了肝囊肿开窗引流术、肝楔形切除术、单肝段切除术、联合肝段切除术、左肝外叶切除术、左半肝切除术、扩大左半肝切除术和右半肝切除术[3]。但由于肝脏解剖、生理特点的特殊性及腔镜医疗器械的不完善,使得腹腔镜肝切除的技术难度大,发展仍属于起步阶段。
1 手术适应证和禁忌证
为了安全地开展腹腔镜肝肿瘤切除术,适当的病例选择是十分重要的。周伟平等[4]认为适宜LH的病例有(1)位于肝左外叶、左内叶及右下缘的良性肿瘤,该部位肿瘤远离大血管,容易显露和操作;肝脏恶性肿瘤由于难以判断切缘的宽度,且容易将肿瘤弄破而导致医源性种植,应慎重考虑;(2)肿瘤大小不宜超过7~10cm。肿瘤过大则难以操作,且肝切面过大容易导致难以控制的大出血;(3)患者肝功能正常,心、肺、肾等重要脏器功能正常;(4)上腹部无手术史。Kaneko等[5]认为肿瘤的大小、类型和位置十分重要。肿块直径小于5cm、良性、结节状是手术的适应证。肿块位于肝脏的下缘如V、VI段和外侧叶手术时比较容易接近。相反,肿块位于肝上缘的病例由于解剖的关系手术时则不容易接进。但合并肝硬化并不是绝对的禁忌证。
2 选用良好的器械
腹腔镜切肝器械有超声刀、微波刀、水喷刀等,但是因高压水刀产生水雾,影响腹腔镜下的操作;微波凝固遗留较多坏死组织,微波针插入肝组织较为盲目,有刺伤大血管引起大出血的可能。故一般不常规应用,另外实践证明,以下几种器械对预防术中出血和在术中迅速止血有较大优势。
2l 腹腔镜专用多功能手术解剖器(PMOD) 最早是由彭淑牖教授设计,蔡秀军等[6]在此及积累大量开腹肝叶切除经验的基础上,改造并设计出专供腹腔镜手术使用的PMOD,集刮碎、钝切、吸除与电凝四大功能于一体。能解剖出肝内每一根细小的管道结构,予以电凝钳夹,解剖速度快,电凝有的放矢,无大面积烧灼,仅对解剖出来的小血管进行电凝;同步吸引可及时吸除肝组织碎屑、积血、积液及电灼产生的烟雾,保证视野的清晰,并不需要频繁更换其他手术器械,大大缩短了手术时间。
22 氩气刀能使直径小于2mm的血管凝固,达到快速止血的目的,是目前控制肝脏创面渗血较为有效的方法,特别适用于肝创面弥漫性渗血的止血[7]。但氩气刀的使用会增加气腹压力,有损伤大静脉产生空气栓塞的危险。
23 腹腔镜切割吻合器(EndoGIA) 它是腹腔镜手术的一种常规器械,在离断