文档介绍：非酒精性脂肪性肝病致肝细胞癌的现状与展望
【关键词】肝细胞癌
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)可导致肝硬化、肝癌发生,已得到国内外肝病学者的共识,这就提醒我们要重视NAFLD的防治,预防患者发展为肝细胞癌(HCC)。直至目前为止,NAFLD导致肝细胞癌,是指由非酒精性脂肪性肝炎(NASH)引起,目前尚无单纯性脂肪肝(SFL)的报告。因此防治的重点应放在NASH上,尤其是有纤维化、炎症坏死严重的患者应随访观察。的发生呈正相关,两个独立的预测因子,因此,也应对这一部分患者进行重点监测和追踪观察。必须指出SFL在众多因子作用下可向NASH转化,因此对SFL患者也不能放松警惕,应及时了解其病情变化。肝细胞癌的病因,以病毒性肝炎居首位,约占70%~80%,其次为肝硬化、黄曲霉素、饮用水污染、肝脏代谢疾病和自身免疫性疾病,尚有<10%HCC来自隐原性肝病或隐原性肝硬化。的主要原因。HCC患者中有1/3有慢性肝炎史,主要是HBV和HCV感染。高发区人群的HBsAg阳性率高于低发区,患者HBsAg及其他HBV标记物阳性率可达90%,的发生更为密切,的主要病因。目前有关NASH引起肝硬化、肝细胞癌的报告逐渐增多,尽管NASH可发展为肝细胞癌,但因发生率低,因此目前尚未改变病毒性肝炎为首要病因的格局,随着对NASH认识的提高和研究的深入,也许会改变现在的认识。
1 非酒精性脂肪性肝炎致肝细胞癌的流行病学
的流行病学尚无大系列的调查报告。E1-Serag[1]报告美国肝细胞癌的流行率,发病率在增加,矫正年龄、住院率和死亡率超过过去20年的2倍。的危险因子,且通过NAFLD的形成起作用,的作用机制仍不明了。NAFLD的自然史难以评估,是NAFLD自然史的一部分。经临床观察证明NAFLD可最终发展至肝硬化和肝细胞癌。回顾性病理对照研究指出,较多并发隐原性肝硬化。一个前瞻性队列研究NASH与肝硬化联合平均随防7年,发生,平均肝硬化时间为16年。NASH伴有危险因子可说明隐原性肝硬化发病率增加,。肥胖、糖尿病、年龄、的独立危险因子[2]。Hashimoto等[3]报告257例NAFLD患者,全部病例均作肝活检,发生相关,平均随访中位数44个月,结果F3~F4患者10例发生相关疾病死亡,,F3~ 5年累计发生率为20%。血清透明质酸水平可准确反映F3~F4纤维化程度,因此NAFLD患者有进行性纤维化时应及时测定血清透明质酸,发生。Eksted等[4]报告活检证实的NAFLD 129例,通过临床、生化和活检进行观察,,7例(%)发展为晚期肝病,包括3例(%)发生肝细胞癌。%的患者有糖尿病或糖耐量异常,41%患者有进行性肝纤维化,此类患者有较多的胰岛素抵抗和显著的肥胖,尤其是内脏肥胖。的发生。新近研究指出,隐原性慢性肝病是NAFLD常见的危险因子。Regimbeau等[5]患者伴有慢性肝病进行肝癌切除,其中18例(%)不能肯定基础病因,这些患者评估肥胖、糖尿病、肿瘤和邻近肝实质的组织学特征,作比较。肥胖的流行率(50%,17%,14%),糖尿病(56%,17%,11%),脂肪变>20%(61%,17%,19%)AST/ALT<1(50%,19%,17%)(P<)。值得注意的是分化良好型肿瘤的比例NAFLD组明显高于酒精性组和病毒性肝炎组,分别为89%,64%和55%(P<)。肥胖和糖尿病是NAFLD的重要危险因子,此通过肝癌手术切除得到证实,主要与肥胖和糖尿病或继发于NAFLD样实质损害所致尚须澄清。一个独立的危险因子,也是乳腺癌、结肠癌、肾细胞癌和食管腺癌的独立危险因子。在一项肥胖的19 271患者中,%(n=659)。在隐原性肝硬化肥胖是一个独立的危险因子,但不是丙肝、乙肝、原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝炎独立预测因子[6]。Shimada等治疗82例NASH,,%。
2 的可能机制与临床特征
的发病机制缺乏全面和深入的研究,了解甚少。现已初步阐明,肝细胞癌主要在NASH伴肝硬化基础上发生,但已研究显示也可在NASH炎症坏死或纤维化基础上发生,加上糖尿病或肥胖,或两者俱有,最终导致肝细胞癌发生。
进行性肝纤维化是发生肝细胞癌的重要机制进行性肝纤维化时反映NASH在活动进展,有许多促纤维化的激素或细胞因子分泌增加,这些激素或细胞因子可激活肝的星状细胞(HSC)。HSC活化合成大量细胞外基质(ECM)蛋白,ECM大量沉积导致肝纤维化。HSC的激活是多种细胞、氧化应激、细胞因子和生长因子等复杂作用的结果。HSC的激活包括启动和扩展两个阶段。启动阶段时主要在于细胞外的旁分泌刺激,受损肝细