文档介绍：:..《伤逝》事故案例剖析报告******少、plj.***一、 事故时间:2012年2月28日上午9时4分左右,二、 事故地点:河北省河北克尔化工有限责任公司三、 事故经过:河北克尔公司一车间共有8个反应釜,依次为1-8号反应釜。原设计用***钱和尿素为原料,生产工艺是***鞍和尿素在反应釜内混合加热熔融,在常压、175・220°C条件下,经8-10小时的反应,间歇生产***酿原料熔解热由反应釜外夹套内的导热油提供。实际生产过程中,将尿素改用双氧***为原料并提高了反应温度,反应时间缩短至5・6小时。事故发生前,一车间有5个反应釜投入生产。2月28日上午8时,该车间当班人员接班时,2个反应釜空釜等待投料,3个反应釜投料生产。8时40分左右,1号反应釜底部放料阀(用导热油伴热)处导热油泄漏着火;9吋4分,一车间发生爆炸事故并被夷为平地,造成重大人员伤亡,周边设备、管道严重损坏,厂区遭到严重破坏,周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。四、事故原因初步分析***钱、***弧均属强氧化剂。***鞍是国家安全监管总局公布的首批重点监管的危险化学品,遇火时能助长火势;与可燃物粉末混合,能发生激烈反应而爆炸;受强烈震动或急剧加热时,可发生爆炸。***弧受热、接触明火或受到摩擦、震动、撞击时,可发生爆炸;加热至150°C时,分解并爆炸。经初步调查分析,事故直接原因是:河北克尔公司一车间的1号反应釜底部放料阀(用导热油伴热)处导热油泄漏着火,造成釜内反应产物***肌和未反应完的***鞍局部受热,急剧分解发生爆炸,继而引发存放在周边的***弧和***鞍爆炸。根据目前事故初步调查的情况,该事故暴露出河北克尔公司存在以下突出问题:一是装置木质安全水平低、工厂布局不合理。装置口动化程度低,反应温度缺乏有效、快捷的控制手段;加料、出料、冷却等作业均需人工操作,现场操作人员多。一车间与二车间厂房均采用框架砖混结构,同向和距约25米布置,且屮间建有硫酸储罐。一车间爆炸后波及到二车间,造成厂房损毁和重大人员伤亡。二是企业安全管理不严格,变更管理处于失控状态。公司在没有进行安全风险评估的情况下,擅自改变生产原料、改造导热油系统,将导热油最高控制温度从210°C提高到255°Co三是车间管理人员、操作人员专业素质低。包括车间主任在内的绝大部分员工为初中文化水平,对化工生产的特点认识不足、理解不