文档介绍：临床诊治鼓胀病的粗浅体会肝硬化腹水是肝硬化、肝功能失代偿期早期和最常见的并发症之一,属于中医鼓胀范畴。从中医鼓胀而言,由于黄疸、积聚等失治发展而来,病变脏腑病及肝、脾、肾三脏,三脏同损,形成气滞、血瘀、水阻的病理改变,为中医四大难证之一(风、痨、鼓、膈)。本人临床诊治鼓胀病有些粗浅体会,分述如下。 1病因病机鼓胀的病因病机主要有情志所伤、饮食不节、黄疸积聚日久、寒热内郁、感染血吸虫及感受湿热疫毒之邪等。其作用于人体,使肝、脾、肾三脏功能失调,导致气滞、血瘀、水停,气、血、水三者交阻腹中,是鼓胀病“标实”的一面,肝、脾、肾三脏功能衰退,气、血、阴、阳亏损是其“本虚”的一面。肝、脾、肾之间的病理关系主要表现如下。肝病及脾:情志失调可损肝脏,而致肝郁气滞,进而肝血瘀阻。肝气郁结可以克脾犯胃,以致木贼土虚,脾运失健,水鼓不化精微而生水湿,停留腹中,鼓胀乃成。脾病及肝:黄疸日久,酒食不节,均可因湿邪损伤脾胃,脾运不健,水湿内停,壅滞中焦,肝为水湿所困,气机不能舒畅,则致肝气郁结,久之则致血瘀,即“土壅木郁”之谓。肝肾相因:肝藏血,肾藏精,精血相生,肝肾同源。肝气郁结可以化火伤阴,导致肝肾阴虚。劳欲伤肾、肾阴不足,不能滋养肝水,也可导致肝肾阴虚。脾肾互补:脾为后天之本,肾为先天之本,脾虚不能化生气血以滋养补充肾精,可致肾精不足,肾气亏损。而肾阳衰微不能温运脾阳,则可导致脾肾阳虚,加重水湿滞留。 2辨证论治对于鼓胀的治疗,从脏腑而论,重点为脾肾两脏,水为阴邪,而水液的运化,除肺与三焦外,重点为脾的升清、肾的开合,而脾肾的功能主要以阳气为其功能表现,故治疗上,强调以温阳利水为总的治则。分型证治:将肝硬化腹水临床分为5型。①水湿内阻型:病机为脾失健运,水湿不化,表现为腹大胀满,按之不坚,舌苔白腻,治疗以运脾化湿,方用胃苓汤加味:苍术、厚朴、陈皮、泽泻、猪苓各10g,桂枝15g,大腹皮、茯苓、炒白术各30g,炙甘草3g。方中桂枝配茯苓,以化气行水。②寒湿困脾型:区别于水湿内停一点为患者有怯寒怕冷,舌淡体胖,脉濡缓,治疗以温阳健脾,化气行水,方用加味实脾饮:制附子6g,干姜、厚朴、大腹皮、槟榔、桂枝、炒白术、白芍各10g,生黄芪、茯苓各30g,炙甘草5g。方中以附子、干姜配茯苓温阳利水。以白芍易木瓜,以制附、姜之辛燥发散之性。③脾阳虚衰型:患者以午后腹胀甚为特点。治疗以温补脾阳,化气行水,方用支氏加味苓桂术甘汤: 生黄芪、茯苓各60g,生白术30g,桂枝、莱菔子各15g,炒麦芽、仙灵脾各10g,炙甘草5g。方中桂枝配茯苓,加仙灵脾,加强温补脾阳,化气行水之力。仙灵脾温而不燥,具有温补脾阳之功。④肾阳虚衰型:患者以入暮腹胀为甚,畏寒肢冷,大便溏薄为特点。治疗以温补肾阳,化气行水,方用加味真武汤:制附子、茯苓、白芍、生姜、桂枝各18g,生白术12g。⑤肝肾阴虚型:患者除腹胀大外,主要为舌红、少苔,脉细,治疗以育阴利水,方用滋水清肝饮去栀子:生地、白芍各15g,当归、酸枣仁、山萸肉、茯苓、山药、柴胡、丹皮各10g,佐以肉桂3~6g以引火归元。另外,治疗肝硬化腹水,除肝肾阴虚型外,在腹水消退后以以下两方交替应用,以培元固本:方一:加味苓桂术甘汤,主要药物为:生黄芪60g,茯苓、生白术各30g,桂枝、莱菔子各15g,炒麦芽10g,炙甘草5g。方二:复方山萸肉汤,主要药物为:山萸肉、