文档介绍：护理个案学校名称:班级:学生姓名:实****科室:实****时间:上海交通大学医学院附属新华医院***科病人入院评估姓名楚庆海科别呼吸内科病室二病区床号2 住院号 A23579窗体顶端基本资料性别女年龄80民族汉籍贯上海职业退休人员婚姻状况已婚文化程度未提供工作单位未提供联系地址杨浦区凤城二村10号304室电话**********联系人未提供关系未提供入院日期_2013年11月17日11时20分入院方式√急诊门诊转诊步行轮椅平车陪同者父母配偶√子女其他生命体征T_37oCP76次/分R20次/分BP146/96mmHgKpa体重67kg身高166cm过敏史已作√未作入院介绍√::00来源√病人家属其他姓名______关系____入院诊断咯血待查入院经过(主诉+现病史)主诉:突发咯血半天现病史:患者于今日凌晨3点左右先是咽喉部干痒不适,咳嗽约3-4声后突发咯血,血为鲜红色,共约4-5口,自诉约有3ml,伴胸闷不适,无发热、头晕、头痛、黒曚、盗汗、心前区痛、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀。遂于今晨8点至我院急诊就诊,为进一步治疗,门诊拟以“咯血待查”收治入院。过去病史无√有主要疾病慢性支气管炎、高血压手术住院(注明年月)__________________________目前用药√无不详有药名用法剂量_____________________________________________________家族史√无有与患者关系疾病诊断吸烟√不吸吸烟每日____________包已抽________年已戒烟_______年饮酒不饮√偶饮大量每日_______ml已饮_________年认知*感觉意识√清淡漠嗜睡半昏迷其他__________面部表情√平静忧郁愁苦不能评估其他___________语言沟通√正常语言困难失语不能评估其他______√普通话方言感觉视觉√正常近视远视弱视其他__________听觉√正常弱听失聪其他__________定位√正常晕眩上海第二医科大学附属新华医院***科病人入院评估(续)认知*感觉舒适度无不适√稍不适疼痛部位___________性质__________程度___________思维√正常混乱注意力分散记忆力下降不能评估其他__________心理反应√一般开朗忧虑紧张恐惧思念正常对疾病的认识认识√不理解不能正视隐瞒家属对疾病的认识认识√一知半解不知道不能评估家庭家庭情况一般√美满欠佳夫妻关系和睦欠佳分居离异√丧偶其他_______子女无√有子__个女1__个关系√和睦欠佳活动*运动心血管心率____次/分心律70次/分√齐不齐EKG未做√正常异常心脏不适√无心慌胸闷其他___________末梢循环√正常肢端发绀肢端无搏动呼吸道呼吸频率20次/分呼吸形态√正常不规则气促缓慢困难_____________辅助呼吸无√有√吸氧3升/分气管插管气管切开其他______活动障碍√无全瘫截瘫偏瘫部位___________________其他_________________处理能力(1~3):完全依赖协助自理进食√个人卫生√行走√入厕√上下床√上海第二医科大学附属新华医院***科病人入院评估(续)营养*代谢饮食√普食流质半流质特殊饮食____________禁食鼻饲量_______ml胃管更换日期__________________食物偏好_____________________忌食_________________食欲正常增加√减低不思饮食恶心吞咽困难体型√正常肥胖瘦小近期体重增加√减低无变化口腔黏膜√完整破损其他______假牙√无有上下固定活动皮肤黏膜颜色√正常苍白潮红黄染紫绀其他__________弹性√正常水肿部位__________温度√正常湿冷湿热完整性√完整皮疹出血点脓胞破损溃疡部位________大小_________排泄排尿√正常异常潴留失禁尿频尿急少尿留置导尿导尿管更换日期________________排便√正常次数1次/天异常便秘失禁腹泻造口部位__________引流√无有类型_________引流液性状__________量______________ml出血√无有性状 ___________量__________ml出汗√正常异常睡眠睡眠****惯___________小时/天√正常失眠辅助睡眠√无有药物___________午睡:√无有宗教√无佛教基督教天主教回教其他___________其他费用支付公费自费√医保其他_______________上海交通大学医学院附属新华医院护理记录姓名楚庆海科别呼吸内科病室二病区床号2住院号A235