文档介绍：病历书写基本规范与医疗质量
首都医科大学附属北京朝阳医院
质控办梁金凤
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病历书写质量与医疗安全
什么是病历/病案?病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义,我们还可以把它简单的理解为:医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程,符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求,内容全面、准确、完整、信息表达流畅,有可利用性,装订整理、质检、疾病分类、归档待用。
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为什么书写病历
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
书写病历即是医疗工作的表达,又是依法执业的证据,医师书写的病历,经过病案专业人员的整理,形成病案,以便再利用。
医师利用的目的包括:病人再诊疗的参考,书写专业论文的资料,完成科研课题的信息数据,外界应用的也相当广泛,因此书写病历是客观的需要。
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病历/病案的功能
病人再诊疗的参考,临床经验的积累。
书写专业论文的资料,完成科研课题的信息数据。
教科书的编写。
刑事或民事伤害案件中的证据。
商业保险理赔的根据。
医保付费凭据。
医疗鉴定依据。
医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要证据。
充分认识书写病历的重要性
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病历/病案功能延伸
病历质量——服务水准——医院等级、考核
管理观念——病历新内容——手术安全核查记录
法律、保险——告知书——病历内容增减
手写病历——打印病历——电子病历
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卫生部
制定有关的法规、管理制度、条例、办法,从依法管理的高度提出了医疗机构必须提高医疗质量,保证患者医疗安全。
如:(1)手术准入制度
(2)病历书写基本规范
电子病历基本规范
(3)输血管理制度
(4)医院处方点评管理规范(试行)
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法律、法规
《侵权责任法》法律层面病历/病案重要性
《病历书写基本规范》规范医疗行为
《投诉管理办法》对病历/病案新要求
监督医疗质量、医疗安全
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《病历书写基本规范》
2010年3月1日起施行
2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》废止
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注意书写要求
时间记录改为24小时制
门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水
“住院志”改称为“入院记录”
“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”
病程记录由五天改为三天
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时限要求——必须执行
首次病程:8小时住院记录:24小时
首次查房:48小时出院记录:出院前24小时
手术记录:术后24小时术后病程:术后即刻
阶段小结:住院满月当日抢救记录:抢救后6小时
死亡记录:死亡后24小时死亡讨论:死亡后一周
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