急性缺血性脑卒中的治疗进展.doc

文档介绍：自1995年〔1〕以来,静脉内给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)治疗急性缺血性脑卒中(AIS)成为首选。但其作用不理想,同时由于其较短的治疗时间窗和禁忌证、并发症,使得接受治疗的患者的选择范围较窄。美国的许多地区,只有4%~15%的患者在AIS发病3h内接受rtPA治疗。这就要求新的治疗方法和药物的出现,扩大治疗时间窗。随着对AIS发生的病理生理机制的更深认识,急性期治疗药物的发展,AIS的治疗发生了很大的变化。 1 静脉内溶栓  AIS发作3h内静脉内溶栓治疗 AIS发作3h内静脉内给予rtPA溶栓治疗的有效性,已经被世界上多个国家的研究机构进行的很多临床随机试验或临床后试验证实〔1~3〕。在NINDS研究中,发病始到给予rt,7%的患者可完全康复〔1〕。%到治疗组6%,即提高了10倍。神经症状严重的患者更容易出现二次症状性出血,但是这些患者如果不给予溶栓治疗,其预后更差。多项研究显示越早进行溶栓治疗的效果越好。在发病3h之后进行治疗的出血危险相对增高。美国和大部分欧洲国家赞成静脉内rt,最大剂量为90mg,同时已建立相对成熟的适应证及禁忌证使用指南。  静脉内溶栓的局限性 rtPA和纤溶酶原很难到达大栓子的内部。一些栓子有几个厘米长,静脉内给予的药物只能作用到其表面的头尾端。血管造影的早期研究显示静脉内给予rtPA治疗的再通率与血栓栓塞的位置有关。大栓子多存在于脑部血管树的近端。颈动脉上段的再通成功率为10%,大脑中动脉(MCA)为25%,而MCA末梢为45%。最近更多的研究在经颅多普勒(TCD)和MRI造影的帮助下证实有类似的发现〔4〕。越是近端栓塞的患者其脑卒中的症状越严重。一些通过静脉给予rtPA治疗的患者,其血流再通只是暂时的,在戏剧性的好转数小时后又出现更严重的症状。  超声辅助的静脉内溶栓 超声的能量可以加大溶栓药物的作用。其机制包括可以促进药物或纤溶酶原渗入栓核,可逆性的改变纤维蛋白的结构,使rtPA与纤维蛋白的结合增多。在CLOTBUST研究中,126名脑卒中患者在发病3h内静脉内溶栓后,接受持续的TCD超声作用,同时设立对照组。超声组的MCA完全再通率或治疗2h后的临床改善率几乎发生了倍增。最近Molina等〔5〕证明TCD促进溶栓的作用可以通过注射纳米微泡进一步增强。在给予rtPA治疗的同时联合应用TCD(2MHz)和微泡可使接受治疗的患者的MCA早期完全再通率达到55%。 TCD(2MHz)超声通过相对较薄的颞骨窗到达Willis环,仅使相对少量的脑组织暴露在超声中。这使技术上很难达到目标血管,并且颞骨将吸收去大量能量。Daffertshofer等〔6〕研究使用300KHz的超声,可以有效的穿透骨质并使整个大脑暴露在超声中。但是,36%的rtPA和超声治疗组的患者发生了出血。聚焦超声,加用或不加用微泡治疗Willis环栓塞的治疗被认为具有很好的发展前景,可以加强静脉内溶栓药物的作用。 2 静脉rtPA溶栓失败后的动脉内消融由于近脑大静脉内溶栓成功率较低,研究者转而在静脉治疗失败后加用动脉内溶栓,以加快药物分布,提高再通率。动脉内治疗需要一名特殊训练的医师,一支血管造影小组和一个