文档介绍：内科学泌尿系统泌尿系统疾病第一章总论泌尿系统主管机体尿液的生成和排泄功能,由肾、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管、神经等组成。肾不仅是人体主要的排泄器官,也是一个重要的内分泌器官,对维持机体内环境的稳定起相当重要的作用。本篇讨论内科范畴内常见的肾脏疾病。【肾的生理功能】肾的生理功能主要是排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱平衡,维持机体内环境稳定。(一)肾小球滤过功能是代谢产物排泄的主要形式。其中含氮类废物如尿素、肌酐等多由肾小球滤过排出,部分有机酸如马尿酸、苯甲酸、各种***类及尿酸等也有一部分经肾小球滤过排出。肾小球滤液必须经肾小球毛细血管壁滤过。毛细血管壁由有孔的内皮细胞、肾小球基底膜(glomerularbasementmembrane,GBM)和足细胞(脏层上皮细胞)构成。足细胞通过稀疏的足突附着于GBM上。足突间裂隙孔由一层裂隙膜所封闭,它的功能是作为一种可变更的黏附连接,是一种防止中、大分子量蛋白漏出的重要的分子屏障。足细胞病典型的表现为蛋白尿,可伴或不伴肾病综合征。足突通过integrins和dystroglycans附着于其下的GBM。足突与邻近的足突重叠交叉,足细胞的足突侧的podocalyxin通过静电排斥使相邻的足突分开,形成滤过裂缝。当然并非所有肾病范围的蛋白尿都是由于足细胞病造成,因为肾小球滤过屏障还包括肾小球内皮细胞和GBM。研究显示足细胞有多种裂隙膜蛋白。Neph-1与Nephrin,podocin和FATl相互作用构成了肾小球滤过屏障的分子筛。这些裂隙膜蛋白的缺乏或突变会引起大量尿蛋白。GBM是由肾小球上皮细胞和内皮细胞产生的细胞外基质构成,它对维持正常肾小球结构、固定邻近细胞及构成滤过屏障起着重要作用。它由下列一些主要成分构成:Ⅳ型胶原形成GBM基本构架,其间充填着各种物质包括层连蛋白、纤连蛋白、巢蛋白、硫酸类肝素蛋白聚糖等。层连蛋白、纤连蛋白及巢蛋白的主要功能是将细胞黏附于GBM上,阴离子硫酸类肝素蛋白聚糖和肾小球内皮细胞和上皮细胞表面的涎蛋白共同形成电荷屏障。所以,肾小球滤过膜除具有大小选择性,能限制大分子物质通过外,还具有电荷选择性,能限制带阴电荷物质滤过。电镜测定正常人基底膜厚度约为300~350nm。GBM在几种肾脏病时受影响,如A1port综合征,Goodpasture综合征和糖尿病肾病。X染色体上编码Ⅳ型胶原α5链的基因或2号染色体上编码Ⅳ型胶原α3和α4链的基因异常可以导致所有三种形式的A1port综合征(X连锁、常染色体隐性和显性遗传)。薄基底膜肾病(thinBMN,TBMN)与编码Ⅳ型胶原α3或α4的基因突变有关。而抗GBM病则是一种针对Ⅳ型胶原α3链NCI区的免疫性疾病。肾小球系膜细胞及环绕的基质构成系膜区,通过内皮与毛细血管腔分开。肾小球系膜细胞除支撑肾小球毛细血管丛外,还有收缩、分泌功能,其上有一些血管活性物质的受体,因此可以根据全身情况调节收缩而改变滤过膜的滤过面积。系膜细胞还有吞噬功能,可以清除肾小球滤过的某些大分子物质。肾小球滤过率(GFR)主要取决于肾小球内毛细血管和肾小囊中的静水压、胶体渗透压以及滤过膜的面积和毛细血管超滤分数(后二者总称为滤过系数)等因素。肾血流量和GFR在不同的肾灌注压的情况下保持相对恒定,此即肾血流量和肾小球滤过率的自身调节。这种自身调节有着重要的生理意义,一方面它保证了机体在血流动力学变化时肾小球滤过仍能稳定地进行,体内代谢废物得以继续排出,另一方面又保证了体液的平衡。(二)肾小管重吸收和分泌功能肾小球每日滤过的原尿可达180L,其中电解质成分与血浆基本相似。但正常人每日排出的尿量仅1500ml左右,原尿中99%以上的水和很多物质被肾小管重吸收。近端肾小管主要承担滤液的重吸收功能,滤过的葡萄糖、氨基酸100%被重吸收,通过Na+-K+ATP酶,Na+在近端肾小管中主动重吸收,主要的阴离子碳酸氢根(HCO3-)和Cl-随Na+一起转运。HCO3-重吸收还继发于H+的分泌。这样90%的HCO3-、70%的水和NaCl被重吸收。髓袢薄支在逆流倍增过程中起着重要作用,维持髓质问质的高张及尿液的浓缩和稀释。薄升支对Na+和Cl-非常容易透过而不透过水,小管腔中NaCl浓度降低,即滤过液被稀释,越靠近皮质浅部其浓度越低。从上升支转运出去的NaCl在相邻肾间质中,可以把下降支的水析出,而薄降支上皮对水易透过,对Na+和C1-低透过,于是下降支管腔中渗透浓度升高,当下降支内的液体再次到达上升支时,NaCl再次被转运出去,结果除继续稀释管腔液外,还使同一平面肾间质NaCl梯度更高,这样反复循环,相同间质渗透梯度朝髓质深部不断上升,最后形成一个从浅部到深部递次增大的渗透梯度。加之,直小血管排列呈发夹样,与髓袢平行走向,因此也有逆流交换,使髓质已形成的渗透梯度不