文档介绍：住院病历书写规范
授课者杜萍嘉
住院病历
姓名: 职业:
性别: 工作单位:
年龄: 住址:
婚姻: 供史者(注明与患者关系):
出生地: 入院日期:
民族: 记录日期:
一般项目
姓名,性别,年龄(填写实足年龄或出生年、月,不可以“儿”、“成”代替),婚姻,出生地(写明省、市、县),民族,职业,工作单位,住址,供史者(注明与患者关系),入院日期(急危重症患者应注明时、分),记录日期。
主诉
患者就诊最主要的原因,包括症状、部位及其持续时间。主诉多于一项者,则按发生的先后次序列出,并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练,主诉不超过20字,包括标点符号在内。除特殊情况外,一般不宜用诊断或检查结果代替症状。
现病史
围绕主诉进行描写。主要内容应包括:
起病情况:患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
主要症状的特点:应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
病情的发展与演变:包括起病后病情是持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转,缓解或加重的因素等。
现病史
伴随症状:各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程,各伴随症状之间,特别是与主要症状之间的相互关系。
记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
治疗经过:何时、何处就诊,作过何种检查,诊断何病,经过何种治疗,药物剂量及效果。
现病史
一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。
凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。
若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,现病史可分段叙述或综合记录。
凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录,不得主观臆断。
既往史
预防接种及传染病史。
药物及其过敏史。
手术、外伤史及输血史。
过去健康状况及疾病的系统回顾。
呼吸系统:慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗与肺结核患者密切接触史等。
个人史
出生地及居留地,有无日本血吸虫病疫水接触史,是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。
生活习惯及嗜好:有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。
职业和工作条件:有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
冶游史:有无婚外性行为,有否患过下疳、淋病、梅毒史等。
婚姻史:结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
个人史
月经、生育史。
若是产科病历应描述:
初潮年龄行经期天数/月经周期天数末次月经时间(或闭经年龄)
月经量、颜色,有无血块、痛经、白带等情况。
生育情况按下列顺序写明:足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。计划生育措施。
如果是儿科病历需写:出生史,喂养史,生长发育,预防接种史。