文档介绍：ICU工作制度ICU(重症病房、加强医疗病房 )医疗工作制度病历是临床医生诊疗工作的记录和总结,可作为病人进一步诊治的参考,也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时体现医疗质量和学术水平。1、新入院病人1)ICU病历书写制度原则上与普通病房一致,并符合卫生部病历书写基本要求。2)姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见,由书写医师签字。3)客观如实反映病情。4)病历内容要求完整,重点突出,次序分明,条理清楚。5)病历摘要具概括性和系统性,能确切反映病情特点,可作为初步诊断的依据。6)入院24小时内完成入院病历书写。7)格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。2、转入ICU的记录要求1)转入IVU不足24小时的病人仍需有转科记录。2)转入ICU首次病程记录应在入科4小时内完成。3)记录内容与普通病房的转科记录基本一致,就包括因何种疾病(手术名称、术中发生特殊情况)入科及入科方式。②转入时给予何种处理(或处理原则),处理后的反应。③病人现实情况(生命体征等)。④需要继续观察的项目。4)化验回报单应按时间顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。5)病程记录病程记录的书写每天至少1-2次,病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。②记录内容包括:病人病情变化,检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见,诊疗过程及治疗效果,凡施行特殊处理时,要记录处理及治疗后的效果,要记明施行时间和方法,对病情变化的简单分析,需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。3、转科记录要求与医院统一要求相同。4、出院记录和残废记录均按医院要求完成。ICU会诊制度1、 凡遇疑难病例,或本专业范围以外的专科情况突出时,应及时申请多科会诊或转科。2、 原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房, 不属会诊范围。3、 科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊,会诊医师应在 24小时内完成,并写会诊记录。急诊会诊:被邀请的人员,应在30分钟内到位进行会诊,并写出会诊记录。4、 院内多科会诊:由科主任提出,商定会诊时间,通知有关科室人员参加。会诊一般由ICU主治医师主持,必要时科主任主持,需要时应请医院相关职能科室参加会诊。5、 院外会诊:本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出,ICU科主任、医务处同意,并与有关单位联系,同时将病历摘要寄发有关单位,确定会诊时间。6、远程医疗咨询会诊:一般由高年资的副高职以上医师参加,接到远程医疗咨询通知的医师,应事先熟悉病例资料,按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。7、 科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要做好会诊前的准备,并详细介绍病史,做好会诊记录。8、 ICU应邀内科间会诊应由具有 ICU专业资格的主治医师以上人员进行会诊,应邀到外院会诊,应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助, 会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。ICU医师值班制度1、ICU病房应建立分级值班制度,明确各级医师职责,并确保贯彻执行。1)一线值班医师:必须具有执业医师资格。①、值班期间不允许擅自离开病房,负责病房内所有病人的常规医疗工作,完成医疗文凭书写,正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。②、如病人出现特殊变化,值班医生给予及时抢救治疗,负责与病人家属沟通并立即向上级医师汇报病情。③、要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整、不遗漏病人病情变化,保证既定治疗策略的贯彻执行。(2)二线值班医师①、值班期间确保通讯畅通,要求随叫随到,如病人病情出现特殊变化,及时调整治疗策略,指导值班医师进行抢救治疗,必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。②、负责协调上、下级医师治疗意见,保证治疗方案招待的延续性。③、担任院内会诊工作,协助指导院内其它科室病人的抢救工作,负责ICU病人收治。3)三线值班医师:①、值班期间要求保持联络,如遇紧急呼叫,不论是夜间或休息日,应赶到病房或立即与病房取得电话联系。②、研究解决疑难问题,负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论,及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。2、保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅,确保病人既定治疗方案的贯彻执行,如遇紧急情况,能够及时正确应对。3、科主任根据科室实际情况,制定及实施 ICU值班医师资格许可与授权制度。4、ICU值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通,应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。ICU医嘱制度1、 具有执业资格的 ICU医师具有下达医嘱的权限。2