文档介绍：医院感染暴发案例分析
及暴发的报告与处置原则
中山大学附属第三医院
邓子德
dengzide@
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感染感染
传染病
医院感染
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医院感染流行过程的基本条件
感染源
传播途径易感者
三个环节
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易感人群
易感人群传播途径
易感人群
感染源传播途径
传播途径
感染源
感染源医院感染暴发
易感人群
感染源
传播途径
传播途径易感人群
感染源
感染源
传播途径
易感人群
易感人群
传播途径
感染源医院感染的传播链
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医院感染暴发
•医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的
患者中,短时间内发生3例以上同种同源感
染病例的现象。
•其中同种同源可指易感人群同时或先后暴
露于同一感染来源(同种医疗护理操作,
使用相同批号的一次性物品、同一批血液/
输液制品,使用同一种消毒灭菌方法的物
品、经同一医师或护士治疗的患者,同种
微生物感染怀疑同一来源等)。
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最新报道
汕头产妇术后感染事件
• 2010年1月多家媒体报
道:
– 2009年8月底至11月下
旬,汕头市潮阳区谷饶镇
华侨医院发生了多名产妇
接受剖腹产手术后非结核
分枝杆菌感染事件,受感
染者至少达18人。
–谷饶镇华侨医院张泽民院
长表示,同一时间段所做
的剖腹手术是30多例,切
口感染率在50%左右。
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汕头产妇医院感染事件
•12月22日,培养结果确定为非
结核分枝杆菌感染。随即这一
情况又被逐级汇报给广东省卫
生厅、国家卫生部。期间,汕
头市疾控中心也来到谷饶医院
进行了调查。
•与此同时,谷饶医院停止了所
有外科手术。患者们按病情轻
重分别就诊。
•病情最严重的刘芳被送往汕头
市中心医院,郑丽等十人被送
往汕头市潮阳区大峰医院,另
有陈玲等八人就在谷饶医院进
行治疗。
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汕头产妇医院感染事件
当事九责任人受处理
• 2010年2月4日,潮阳区卫生局对谷饶镇华
侨医院9名相关责任人分别作出行政记过、
记大过、行政撤职、工资降级等行政处
分,对院长、分管副院长的处分按规定上
报区纪委监察局审理决定。
•继续停止该医院手术科等任何可疑科室的
诊疗活动。
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汕头产妇医院感染事件
•广东省卫生厅医政处负责人介绍,省卫生厅专家所
做的流行病学调查证实,汕头谷饶华侨医院共有18
名孕妇剖腹产后因感染“非结核性分枝杆菌”久治
不愈,但当地卫生部门只上报了11例,有7例被瞒报。
•调查发现,医院在多个院内感染防控环节都存在问
题,感染原因是综合性因素。
•目前该医院妇科手术资格已被叫停,9名相关责任
人已受行政处分。其中,院长、主管副院长行政记
大过,科室主任和护士长撤职。
•有关患者正在接受治疗,病情有所好转,但伤口愈合
预计需要3—6个月。
来源: 南方日报
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我国重大医院感染暴发事件举例我国重大医院感染暴发事件举例
————19911991年年1111月,某医院发生新生儿鼠伤月,某医院发生新生儿鼠伤
寒沙门氏菌暴发流行,寒沙门氏菌暴发流行,5555人发病,人发病,2323名死名死
亡;亡;
———— 19921992年年99月,某医院发生志贺氏痢疾杆月,某医院发生志贺氏痢疾杆
菌暴发,菌暴发,2626人感染,人感染,1010名死亡;名死亡;
———— 19931993年年33月,某市医院月,某市医院1414名新生儿柯萨名新生儿柯萨
奇奇BB型病毒感染,型病毒感染,1010名死亡;名死亡;
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