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戒烟咨询门诊登记表.doc

上传人:changjinlai 2019/8/29 文件大小:22 KB

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戒烟咨询门诊登记表.doc

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文档介绍:泰州市第二人民医院戒烟咨询门诊登记表时间:年月日姓名性别年龄婚姻状况工作单位家庭住址联系方式吸烟多少年了每天吸烟的支数卷烟______支雪茄______支烟斗______斗以前戒过烟么(请在相关内容后打√)1)从未2)1-2次3)3次及以上(具体约_____次)是否患有某种疾病戒烟的目的咨询内容(请在相关内容后打√)吸烟的危害和戒烟的益处戒烟后会发胖么?戒烟后会生病么?复吸怎么办其他:戒烟方法(请在相关内容后打√)依靠毅力戒烟,一天比一天吸烟少让家人,朋友,同事监督时常与戒烟医生保持联系,参加戒烟俱乐部推荐戒烟药物其他是否要求推荐戒烟药物接诊医生

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