文档介绍：三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)中提到的制度
第一章坚持医院公益性
序号
条款
内容
1
有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
2
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按照规范开展住院医师规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设
3
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承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。
4
有传染病预检、分诊制度,对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
5
医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。
6
医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
7
有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程,按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。
8
加强领导,成立医院应急工作领导小组,建立医院应急指挥系统,落实责任,建立并不断完善医院应急管理的机制。
9
制订应急物资和设备储备计划,且有严格的管理制度及审批程序,有适量应急物资储备,有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
10
有支持教学规划,资金投入和保障制度。
11
有继续医学教育管理组织,管理制度和继续教医学育规划、实施方案,提供培训条件及资金支持。
12
有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施。
第二章医院服务
序号
条款
内容
13
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14
有门诊管理制度并落实。有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
15
有制度与流程支持开展多学科综合门诊。
序号
条款
内容
16
落实急会诊制度,保障急危重症患者得到及时救治。
17
急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。
18
完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改进服务流程
19
有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程
20
有病情和病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性。
21
有出院患者健康教育相关制度并落实。有出院患者随访、预约管理相关制度并落实
22
有基本医疗保障管理制度和相应保障措施
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医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。
24
有开展实验性临床医疗管理的相关制度。有开展实验性临床医疗的审核程序。
25
有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。
26
有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
27
有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程,妥善处理医疗纠纷。
第三章患者安全
序号
条款
内容
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对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定
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有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
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患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
31
对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
32
有开具医嘱相关制度与规范。、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程。
33
有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
34
有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查(验)结果等报告的范围。
35
有手术患者术前准备的相关管理制度。
序号
条款
内容
36
有手术部位识别标示相关制度与流程。
37
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
38
有手部卫生管理相关制度和实施规范。
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严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。
40
所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并有转抄和执行者签字。有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
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