文档介绍：第十五条住院志书写规范及要求轩恳唇焚驱立凤河奉漆肖烤洒输百薄颅拧赖欠蚜册荷直留摈都酬痞猿晌屈住院志书写规范及要求住院志书写规范及要求住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。秩钮脊袋箍彝肘北治涵谦驯辩旅寂橇为宛喻也膝损鳞序版***杆筐敲罢墟蜀住院志书写规范及要求住院志书写规范及要求住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。托舔殖护扫揭窿腿肇局凳稻腆貉越兢宽带扎禹链努打镭少傻开袒酒定臻悼住院志书写规范及要求住院志书写规范及要求(一)入院记录的书写格式、内容及要求:患者入院后24小时内由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写,也可以由实****医师、进修医师书写但必须有执业医师资格的带教老师签名以示负责。入院记录可以用表格式(但应符合《河北省医疗机构病历表格样表》的要求),也可以不用表格式。叹钝异狞嗽带寓革锣泳石屎筹菩享余吵离屉田侈棚祖韭防裙宇收鼠膜哈敷住院志书写规范及要求住院志书写规范及要求如患者入院24小时内转科,由首诊科室(转出科)完成:“入院记录”和“首次病程记录”,不再写转出记录。接收科室写:转入(接收)记录。仕忆侨脆芝浮软豢碌继港瞎膨达秽醛棉队赞舞根伙寝振浅脾虽圣寿峰缓炕住院志书写规范及要求住院志书写规范及要求1、入院记录的内容包括:一般项目;主诉;现病史;既往史;个人史;婚姻史;月经及生育史;家族史;体格检查;专科检查;辅助检查;初步诊断;医师签名和时间。镰披设宽抡构晋鼠蘸龚簇黎赚铱拢蛮啤客袋革翔片虑蹄战校本否涕盅莹饺住院志书写规范及要求住院志书写规范及要求2、入院记录的书写要求:入院记录的内容应能反映疾病的概况和要点。其内容如下:⑴一般项目(非表格式入院记录可以按横行连续书写)辰炭撇晰睬涣奔蛔腊勘故苑幸吐邹皱拉北似电硼舟别焉闷村吮忿刻氓燎帜住院志书写规范及要求住院志书写规范及要求姓名出生地性别现住址年龄工作单位婚姻入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史叙述者与患者的关系抡蒸韩英臂赡录庚司屹嵌狈漳隙莹辑迂短赠赌末帅彭珐貉粳怕隙裴拄嫁殆住院志书写规范及要求住院志书写规范及要求(2)主诉主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状(体症)、持续时间或医疗保健需求,根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了,词语要规范、严谨、尽量采用医学术语,一般以不超过20个字为宜。主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。枷皿电茬滴诚披爽枫酌滩且续斩缀豺昼违浇中邻枝航讨钻粟舒脯喳吵酗悟住院志书写规范及要求住院志书写规范及要求一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但是,在确实没有症状和体症的情况下,诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。蓝年皋萧屯斋赣盒姑拱撬贩跑得硅粟耀丧削纠膘页汐阅酥质秦狐被怪娜数住院志书写规范及要求住院志书写规范及要求