文档介绍：住院病历书写基本规范住院病历书写基本规范第一﹑病历书写的基本要求第二﹑住院病历书写内容要求文件依据一﹑卫生部《住院病历书写基本规范(2010年版)》自2010年3月1日起施行。二﹑卫生部《2011年版病案首页填写规定》自2012年1月起施行。第一﹑病历书写的基本要求一﹑真实客观准确及时规范完整第一﹑病历书写的基本要求二﹑表述准确用词恰当层次分明重点突出字迹工整签名清晰三﹑出现错字(句)﹑别字,应在其上用同色笔划双横线,保持原错字(句)清晰可辨,再签名并注明时间。不能采用刀刮﹑胶粘﹑涂黑﹑剪贴等。(一页不超过3处,每处不超过5个字)第一﹑病历书写的基本要求第一﹑病历书写的基本要求四﹑书写文字规定:使用中文;通用的外文缩写和无正式中文译名的症状﹑体征﹑疾病名称等可以使用外文;疾病名称不能中﹑外文混写,如肺CA;简化字﹑外文缩写字母,一律按国家规定和国际惯例书写,不得自行滥造。第一﹑病历书写的基本要求五﹑书写墨水规定:书写使用蓝黑墨水或碳素墨水笔;需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔,如出院记录、麻醉记录单。第一﹑病历书写的基本要求六﹑上级医师修改下级医师的病历时,应使用红色墨水笔,在认为是错字(句)上划双横线,保持原记录清晰可辨,panyLogo第一﹑病历书写的基本要求七﹑签署知情同意书的规定:首先应当由患者本人签名;患者不具备完全民事行为能力时,由其法定代理人签名;患者因病无法签字时,由其授权的人员签名;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签名的情况下,可由医疗机构负责人或医院授权的负责人签名。