文档介绍：[建筑]长期医嘱单书写质量考评表长期医嘱单书写质量考评表科别床号考评人签字考评日期项目内容分值扣分得分录入符1、医嘱由医师直接书写或计算机录入,5合要求医生应填全名(10分)2、眉栏项目齐全、正确无漏项51、医嘱处理及时、准确、签全名正规、30清晰可辨医嘱处2、医嘱页面整齐,内容无涂改,无刀20理正确刮字(80分)3、当天医嘱有查对者签名,签名正规,20符合规定要求4、治疗性医嘱填写医嘱执行单,执行10医嘱后填时间及全名查对医嘱要班班核对,每天总查对,并有记10(10分)录合计100分临时医嘱单书写质量考评表科别床号考评人签字考评日期项目内容分值扣分得分眉栏眉栏填写齐全无漏项,字迹正规清晰可1010分辨1、医嘱处理及时准确20执行医2、页面清洁整齐、内容无涂改和刀刮字10嘱情况3、药物过敏试验结果记录正确1060分4、阳性者标记明显105、执行输血医嘱时两人查对,双签名,10符合要求,时间正确签名查1、有查对医嘱记录、查对记录符合要求10对30分2、临时医嘱签名符合要求103、临时医嘱查对符合要求10合计100分2一般患者护理记录单书写质量考评表科别床号考评人签字考评日期项目内容分值扣分得分眉栏根据护理级别要求,及时建立护理记1010分录单1、眉栏项目填写齐全、正确、无缺项、5字迹清楚2、日期和时间记录及时、准确、真实5记录内3、病情巡视按要求记录、频次符合要15容60分求4、生命体征、病情观察记录有动态变20化,描述准确、用医学术语5、护理措施记录及时准确106、医嘱更改转单记录,符合要求、准5确、页码正确终末质1、护理记录单页面清洁整齐,无错别20量30分字2、记录人签全名并清晰可认10合计100100分、、、、、3危重患者护理记录单书写质量考评表科别床号考评人签字考评日期项目内容分值扣分得分眉栏101、用蓝黑笔填写眉栏,无涂改4分分2、眉栏项目填写齐全、正确,无空白漏项。6分1、时间记录到分钟,记录时间真实,符合逻辑,5分无涂改2、遵医嘱或病情变化,及时观察、准确记录生命10分体征3、出入量记录准确5分4、记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情况5分5、根据医嘱要求按时完成各项护理措施,记录频10分护理记次符合要求录75分6、病情变化及时记录,护理措施及效果与评价实10分际相符,记录内容客观,无主观臆断语言7、护理记录的内容能体现相应专科的特点,正确10分运用医学术语8、记录内容客观,无主观臆断语言,签全名,清8分晰可辨9、抢救记录补记应在抢救结束后6小时内据实补7分记,注明补记时间并签名10、护理记录无论日间或是夜间均应当使用蓝黑5分笔书写底栏页码无错误5分5分1、文字工整,字迹清晰,页面整洁,表述准确,5分书写质语言通顺,标点正确量10分2、护理记录单内容无涂改,改错字画双线,将正5分确字写在上面合计100分100分4病室交班报告考评表科别床号考评人签字考评日期项目内容分值扣分得分格式符合要求10分顺序按顺序要求书写10分眉栏填写完整、齐全、无缺项、漏项10分语言精炼、正确使用医学术语10分字迹工整、无错别字,页面清洁、整齐、15分无涂改,红蓝笔按规定使用生命体征准确,无遗漏10分内容描述病情描述确切,重点突出,连续性20分强记录完整,及时10分签名检查者每天有检查、签名5分合计100分5基础护理质量评价标准科室床号检查者签名检查日期检查内