文档介绍：个经典病例分析及答案————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期: [病例摘要] 男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整",服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。查体:℃,P72次/分,R20次/分,Bp160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。化验:血常规Hb129g/L,×109/L,尿蛋白(++),,镜检(-),BUN:,Cr:113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL:. [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 :心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级 Ⅲ期(2级,极高危险组) (二)诊断依据 :高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率 Ⅲ期(2级,极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg;心功能IV级 :咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断(5分) 2:左侧肺炎病例分析[病例摘要] 男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38℃到40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。体检:℃,P100次/分,R20次/分,Bp120/,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。化验:Hb130g/L,?109/L,分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L,尿常规(-),便常规(-) [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) (二)诊断依据 ,寒战、高热、咳嗽、白粘痰 ,语颤增强,可闻及湿性罗音 ,伴中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断(5分) :干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等 [病例摘要] 男性,65岁,持续心前区痛4小时。 4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含***甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。查体:T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。化验:Hb134g/L,×109/L,分类:中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%, plt250×109/L,尿蛋白微量,尿糖(+),尿***体(-),镜检(-) [分析] 一、诊断及诊断依据(一)诊断 Ⅲ期(1级,极高危险组) (二),持续心绞痛4小时不缓解,口服***甘油无效 :憋气