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年月第卷第期· 医药信息化·
电子病历档案规范管理与开发利用
陈巧玲,李少玲,罗秀梅
广东省惠州市中心人民医院,广东惠州
摘要】针对目前电子病历档案管理的状况,阐述了病历档案管理规范和开发利用的必要性,提出了病历档案管理
模式和开发利用工作。为医院病案管理工作、提高病历质量和医疗质量起到很好的促进作用。
关键词】电子病历档案;规范管理;开发利用;病历质量
中图分类号】. 文献标识码】文章编号】—一—
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电子病历档案是医务人员对病人进行问诊、查体、检查、实、准确的要求。住院志、入院记录应当于病人人院后小
诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的文字资料的总和;它不时内完成;首次病程记录应当在病人人院小时内完成;抢
仅是病人住院期间诊疗过程的真实反映,具有法律效用的原救记录,抢救结束后小时内完成;手术记录术后小时内
始材料,而且还是医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及完成;出院记录,患者出院后小时内完成;死亡记录应当
综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。在病人死亡后小时内完成;出院病历档案小时内完成
电子病历档案的规范管理和归档等;这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必
环节病历质量的规范管理与监控是病历管理中最重要须遵守的。但在临床医疗过程中。由于受繁琐的医疗工作和
的一环。它能及时发现和纠正医疗运行中环节病历存在的问教学任务的冲击,有些医务人员也重治疗而没有及时书写病
题。最大限度地减少医疗缺陷的发生。提高医疗安全。医院质历,事后凭印象去补写。有可能造成记忆的遗漏或混淆,影响
控部门应按《执业医师法》、《医疗机构管理条例实施细则》、其真实性和可信度;病历书写按时限完成是保证病历质量的
《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》等相关法律中,规定重要一举。
的三级查房制度、术前讨论制度、疑难病例和死亡病例讨论电子病历档案的开发利用
记录、手术分级管理制度等去审核和抽查各科在院病人的环设计医院电子病历与病案统计模块进行数据交
节病历质量。检查病历书写的及时性、准确性、医疗质量、上换的网络接口。从提取病历档案信息内容到病案统计
级医师审检病历等情况。发现有医疗缺陷的病历及时纠正, 系统,病历内容就是医院业务统计重要的原始资料,是医疗
有效地提高了医疗安全,保证病历质量。业务活动数量和质量统计的可靠依据。经过编辑、整理、分析
终末病历是医务人员对病人诊治过程结束后的归档病的病历档案资料:①可为医院管理和上级部门提供报表服
历,使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化。终务;为临床业务开展、专科的建设、病床的分布、人员的安排
末病历质量监控是对归档病历认真履行职责,严把入库关工等制订切实可行的工作计划,改善管理方式,提高工作效率
作。对病历中存在的缺陷,及时给科室反馈信息。对所发现的提供依据。②与医院信息管理系统衔接,可在医院的局域网
病历书写缺陷,必须在不影响病历资料的原始性、真实性的内查询到医疗动态、临床经验、病人诊疗过程及病人基本情
情况下进行选择性的补充和完善。监控措施分两步:①各科况等资料,为医院管理和临床诊疗提供了必要的内容。③据