文档介绍：:..中医护理文书书写规范及要求一、基木要求1•根据卫生部《病历书写基木规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表柜式护理文书的通知》)文件要求制定本规范。、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单、入院评估表、出院评估表。。,日期用年一月一日,吋间采用24小时制,具体到分钟。、真实、准确、及时、规范。、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。,用双线划在错字上,保留原记亲清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原來的字迹。上级护理人员有审查修改卜•级护理人员书写的记录的责仅。&实****护士、试用期护士、未取得护士资梢证书或未经注册护士书写的护理记泉,应由木医疗机构具冇合法执业资梅的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。9•进修护士山接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。二、体温单填画要求1•体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。,均应使用同色笔帖写。,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。、绘画过程中出现错误时应重新书写。【填写说明】1•楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院H期,均使用正楷字体书写。2•—般项冃栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。(1)tl期:住院日期首页第1及跨年度第1日需填写年•刀・口(如:2010-07-29)o每页体温单的第1H及跨月的第1日需填写月・日(如08-01),其余只填写H期。(2)住院犬数:自入院当日开始计数,直至出院。(3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。:包括体温、脉搏描记及呼吸记泉区。(1)体温©40°C-42°C之间的记纵用红色水笔在40C—42°C之间以正楷汉字纵向顶槁填写患者入院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟,转入时间由转入科室填写。书写可超过40°C,破折号占两小槁,如“入院——九时十分S急诊手术住院患者入院时间从患者进入坯室时间算起,其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。②体温符号:口温以蓝9’表示,腋温以蓝表示,肛温以蓝9,表示。③°C,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35°C—42°CZ间,相邻温度用蓝肓线相连。新入院患者体温超过40°C,仍画在相应位置。④体温不升时,可将“不升”二字写在35°C线以下。⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的休温以红圈表示,曲在降温前温度的同一纵梅内,以红虚线(下降)或红胃线(上升)与降温前温度相连,体温无变化时在降温前温度外画红9'表示。⑥一般住院(含新入院)患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次,发热、手术、病