文档介绍：住院病历
姓名: 性别:
年龄: 婚况:
民族: 职业:
出生地: 单位:
常住地址: 发病节气:
入院时间: 病史采集时间:
病史陈述者:
【主诉】右侧肢体无力9小时。
【现病史】缘于入院前9小时无明显诱因于晨起时突感右侧肢体无力、麻木,持物不能,伴行走不稳、拖步,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无人事不省、四肢抽搐、大小便失禁,无胡言乱语、精神异常,无饮水呛咳、吞咽困难,无胸闷、胸痛,无畏冷、发热,持续十几分钟后症状可自行缓解,此后上述症状再次发作4次,性质同前,于外院未处理,遂就诊我院,门诊行头颅CT未见出血灶,予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿乐调脂后,拟“急性脑血管病”收住入院。自发病来,精神、进食,睡眠尚可,大、小便正常,体重无明显改变(发病以来包括目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况,如前面已经描述,则此处不再赘述)。入院症见。
【既往史】腰背疼痛史5年,未予诊治。曾发现血压高2年,具体数值不详,未规则服用降压药,未监测血压。否认“冠心病、糖尿病、卒中”史;否认“乙肝、结核”等传染病史,否认输血史、手术史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。(①既往的健康状况②传染病史③预防接种史④药物及其他过敏史⑤手术、外伤及输血史⑥系统回顾有无特殊情况)
【系统回顾】
呼吸系统:有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。
循环系统:有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。
消化系统:有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
泌尿生殖系统:有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。
血液系统:有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血史等。
内分泌系统:有无发育畸形、性功能障碍、第二性征改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。
运动系统:有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。
神经系统:有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。
【过敏史】否认药物、食物过敏史。
【个人史】出生成长于原籍,长期原籍务农,否认疫水、疫源接触史,否认放射性物质、毒物接触史,否认嗜烟、酒史。否认冶游史。
【婚育史】22结婚,育有2女,夫妻关系和睦,配偶及子女均体健。
【月经史】(时间) 量中,色红,无血块、痛经及白带异常。
【家族史】:父母已故(死因不详),否认家族中“高血压病、糖尿病、血友病”等遗传性疾病史。否认家族中“病毒性肝炎、肺结核”等传染病史。(①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否与患者患同样的疾病②家族中传染史及遗传性病史)
【体格检查】
生命体征:T:℃ P:85次/分 R:18次/分 BP:165/95mmHg
一般情况:发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良),体位(自主、被动、强迫),步态,面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静),神志(清晰、淡漠、模糊、昏睡、昏迷),语言状态,能否配合医师查体。
发育正常,营养中等,形体适中,神志清楚,表情自然,面色正常,自动体位,语声清晰,对答切题,查体合作
皮肤粘膜:颜色(潮红、苍白、发绀、