文档介绍：治疗后调查问卷基本情况姓名性别出生年月 年 月 日职业文化程度住址邮编单位电话手机身高 厘米体重 公斤颈围 厘米购机日期填表日期临床症状1. 您怎么评价您最近的工作能力□ 精力充沛,能够充分集中注意力□ 有一定的精力,能够集中注意力□ 精力一般,注意力集中不能超过 30 分钟□ 精力差,注意力集中不能超过 5 分钟□ 昏昏欲睡,有明显疲劳感,注意力无法集中2. 现在您在开会、阅读或看电视时,是否还有很难抑制的困意?□ 没有□ 少于每周 1 天□ 每周 1~2 天□ 每周 3~4 天□ 每周 5~7 天□ 不清楚3. 现在您晚上入睡平均需要多长时间?□ 很快入睡□ 5 分钟以内□ 5~15 分钟以内□ 15~30 分钟以内□ 30 分钟以上□ 不清楚4. 现在您早晨醒来后头疼吗?□ 没有□ 少于每周 1 天□ 每周 1~2 天□ 每周 3~4 天□ 每周 5~7 天□ 不清楚5. 现在您睡觉时或早晨醒来后感到口干吗?□ 没有□ 少于每周 1 天□ 每周 1~2 天□ 每周 3~4 天□ 每周 5~7 天□ 不清楚6. 现在亲友告诉过您睡眠时打鼾吗?□ 没有□ 少于每周 1 次□ 每周 1~2 次□ 每周 3~4 次□ 每周 5~7 次□ 不清楚7. 现在亲友告诉过您睡眠时打鼾的声音有多重吗?□ 没有□ 鼾声比呼吸声稍大□ 鼾声和说话声大小相近□ 比说话声大□ 很大,隔壁也能听到□ 不清楚8. 现在亲友告诉过您睡眠时有呼吸停止的情况吗?□ 没有呼吸停止发生□ 少于每周 1 个晚上□ 每周 1~2 个晚上□ 每周 3~4 个晚上□ 每周 5~7 个晚上□ 不清楚9. 现在亲友告诉过您睡眠头 30 分钟内发生呼吸停止的次数吗?□ 没有呼吸停止发生□ 少于 3 次□ 少于 3~5 次□ 少于 5~10 次□ 少于 10~20 次□ 20 次以上□ 不清楚10. 现在每晚睡眠后起夜的次数(晨起如厕除外)?□ 没有□ 一次□ 二次□ 三次□ 四次□ 五次11. 现在睡眠时是否发生过返酸、烧心的现象?□ 没有□ 偶尔发生□ 经常发生□ 不清楚12. 现在是否有失眠的现象?□ 没有□ 偶尔发生□ 经常发生□ 不清楚查体鼻中隔偏曲 □有 □无下鼻甲肥大 □有 □无鼻窦炎 □有 □无鼻息肉 □无 □单侧 □双侧腺样体肿大 □无 □I 度 □II 度 □III 度扁桃体肿大 □无 □I 度 □II 度 □III 度悬雍垂肥大 □有 □无软腭肥厚 □有 □无软腭低垂 □有 □无舌体肥大 □无 □I 度 □II 度 □III 度舌根淋巴组织增生 有 □无会厌功能减弱 □有 □无声门裂 □正常 □I~II 度 □III~IV 度 □>IV 度声带息肉 □有 □无下颌畸形 □有 □无临床诊断:¨ 阻塞性睡眠呼吸暂停、低通气综合征¨ 中枢性睡眠呼吸暂停、低通气综合征¨ 混合性睡眠呼吸暂停、低通气综合征¨ 肺泡低通气综合征¨ 上气道阻力综合征¨ 重叠综合征¨ 肥胖低通气综合征¨ 其他_______________________________现在还患有或曾经患有的疾病,经过 CPAP 呼吸机治疗后,目前有哪些病症得到改善(请填写一个月内的检查数据)¨ 高血压n 最高________/__________mmHgn 是否用药 是 否n 用药名称___________ 剂量_______