文档介绍：中医药健康管理服务记录表
姓名: 体检日期: 年月日体检医生:
请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题。
没有
(根本不/从来没有)
很少
(有一点/偶尔)
有时
(有些/少数时间)
经常
(相当/多数时间)
总是
(非常/每天)
(1)您精力充沛吗?(指精神头足,乐于做事)
1
2
3
4
55
(2)您容易疲乏吗?(指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)
1
2
3
4
55
气虚质,
9-10倾向是
大于等于11是
得分( )
(3)您容易气短,呼吸短促,接不上气吗?
1
2
3
4
5
(4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气)
1
2
3
4
5
(5)您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数)
1
一年<2次
2
一年感冒2-4次
3
一年感冒5-6次
4
一年8次以上
5
几乎每月都感冒
(6)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快,情绪低落)
1
2
3
4
5
气郁质,
9-10倾向是
大于等于11是
得分( )
(7)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧张)
1
2
3
4
5
(8)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗?
1
2
3
4
5
(9)您容易感到害怕或受到惊吓吗?
1
2
3
4
5
(10)您手脚发凉吗?(不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷)
1
2
3
4
5
阳虚质,
9-10倾向是
大于等于11是
得分( )
(11)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?(指上腹部、背部、腰部或膝关节等,有一处或多处怕冷)
1
2
3
4
5
(12)您比一般人耐受不了寒冷吗?(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)
1
2
3
4
5
(13)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗?(指不喜欢吃凉的食物,或吃了凉的食物后会不舒服)
1
2
3
4
5
(14)您皮肤或口唇干吗?
1
2
3
4
5
阴虚质,
9-10倾向是
大于等于11是
得分( )
(15)您眼睛干涩吗?
1
2
3
4
5
(16)您感到口干咽燥、总想喝水吗?
1
2
3
4
55
(17)您容易大便干燥吗?
1
2
3
4
5
(18)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)
[BMI指数=体重(kg)/身高2(m)]
1
(BMI<24)
2
(24≤BMI<25)
3
(25≤BMI<26)
4
(26≤BMI<28)
5
(BMI≥28)
痰湿质,
9-10倾向是
大于等于11是
得分( )
(19)您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗?
1
2
3
4
5
(20)您腹部肥大吗?(指腹部脂肪肥厚)
1
(腹围<80cm,)
2
(腹围80-85cm,-)
3
(腹围86-90cm,-)
4
(腹围91-105cm,-)
5
(腹围>105cm
)
(21)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?(如果