文档介绍：《医疗机构病历管理规定》自2009年____月______日(9月1日)起施行,卫生部《病历书写基本规范》(2010年版)自2010年____月______日(3月1日)起施行,卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行。《医疗机构病历管理规定》,为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料______、_______、_________(客观)(真实)(完整),严禁任何人________、_________、_______(涂改)(伪造)(隐匿)销毁、抢夺、窃取病历。(急)诊病历保存时间不少于________年(15年),住院病历保存时间不少于_______年(30年)。、复制的病历资料为客观性病历资料包括:门诊病历、急诊病历和住院病历中的___________(入院记录)、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术麻醉及记录单、病理报告、护理记录、_________(出院记录)。《病历书写基本规范》(2010年版)规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行________、________、________(归纳)(分析)(整理)形成医疗活动记录的行为,病历书写应当__________、_________、_________、_________、_________、________。(客观)(真实)(准确)(及时)(完整)(规范)。,应当用双线划在错别字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名,不得采用________、________、_________(刮、粘、涂)等方法掩盖或去除原来的字迹,________________(上级医务人员)有审查修改下级医务人员书写的病历的责任,病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录,可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、________________________(24小时内入院死亡记录),均需在_____________(24小时内)完成。、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、___________________________________________(主要症状特点及其发展变化情况)、伴随症状、___________________________(发病后诊疗经过及结果)、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。、性别、年龄、职业、入院时间、__________(死亡)时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过_________________(抢救经过)、_____________、________________(死亡原因、死亡诊断),医师签名等。,首次病程记录的内容包括______________、________