文档介绍：入院病历
姓名张素玉工作单位职别江苏阜宁县供销社营业员
性别女住址江苏阜宁县河滨路10号
年龄 58岁入院日期 1991-4-5
婚否已婚病史采集日期 1991-4-5
籍贯江苏阜宁县病史记录日期 1991-4-5
民族汉病情陈述者本人
主诉右上腹胀痛1月,伴黄疸半月。
现病史患者于今年3月初起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒,大便呈陶土色。无发热,伴有恶心、食欲不振,饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎,用中药及对症治疗无效,黄疸进行性加重,来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史,亦无呕血及黑便史。
过去史平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎,发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹,1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血,服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针,以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。
系统回顾
五官器:头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛,患急性扁桃体炎,用青、链霉素治愈。
呼吸系:无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系:无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。
消化系:1975年以来,饮食不当时有中上腹胀不适,无反酸、嗳气、呕吐,服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。
血液系:皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。
神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系:无运动障碍,无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史:无。
中毒及药物过敏史:无。
个人史生于江苏阜宁,未去过外地,无烟酒嗜好,无食生肉史。参加工作已30年,一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史,否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经
16 3~5 48,已绝经10年。1957年结婚,1966年生1女。丈夫健在。
28~30
家族史父80岁,平素健康。母78岁,有慢性咳嗽,无咯血。有兄妹各1人,女儿1人,均健康。
体格检查
℃, 脉搏80/min,浅平。血压16/(120/80mmHg),身高160cm,50kg。发育正常,营养欠佳。慢性痛苦病容,神志清,应答切题,检查合作。
皮肤全身皮肤明显黄染,弹性差,无水肿,无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。
淋巴结颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。
头部
头颅无外伤、畸形,发黑,有光泽。无脱发及疮疖。
眼部眼睑无下垂及倒睫,结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明,双侧瞳孔等大同圆,运动自如,对光反应灵敏,调节反应正常。视力正常。
耳部外耳道无分泌物,耳郭无牵拉痛,乳突部无压痛。听力无异常。
鼻部无畸形,鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻窦无压痛。
口腔无特殊气味,口唇、口角正常,口腔粘膜无溃疡,无出血点及色素沉着。牙齿正常,舌质红,苔黄腻,扁桃体不大。悬雍垂居中,咽部无充血,咽反射存在,声音无嘶哑