文档介绍：肺高血压最新临床实践
中华心血管病杂志 2014-07-16 发表评论 分享
作者:Toru Satoh(日本东京杏林大学医学院心内科)[赵勤华译 徐希奇校]
一、定义和分类
目前根据病因可将肺高血压分为五大类。第一大类是肺动脉高压(PAH),主要包括特发性肺动脉高压(IPAH)、结缔组织疾病、艾森曼格综合征(先天性心脏病)、肝脏疾病、HIV等相关PAH。第二大类是左心疾病包括瓣膜性心脏病、心肌病、缺血性心脏病等相关的肺高血压。第三大类是呼吸疾病或低氧相关的肺高血压。第四大类是由于机化血栓或栓子导致肺动脉闭塞引起的肺高血压。第五大类是混合性肺高血压。肺高血压定义为有心导管测量的平均肺动脉压(mPAP)≥25mmHg,mPAP介于20~25mmHg者为临界肺高血压。
二、诊断
肺高血压的鉴别诊断非常重要,因为其决定了治疗策略的选择和预后。肺高血压相关病因对于鉴别诊断非常有用。经过病史采集、体格检查及超声心动图检查,明确鉴别诊断的线索。超声心动图通常可诊断肺高血压并确定其病因,大部分左心疾病相关肺高血压,即第二大类,可通过超声心动图明确。然后进行胸部X片、心电图、动脉血气分析、肺功能(包括一氧化碳弥散量)、胸部CT等检查,从而判断是否属于肺部疾病导致的肺高血压(第三大类)。当肺部疾病排除后,可进行肺通气-灌注显像排除慢性血栓栓塞性肺高血压(CTEPH,第四大类)。在进行治疗决策前,必须进行肺动脉造影及右心导管检查。如果排除了第二、三和四类肺高血压,则诊断为第一大类PAH。
(1)右心导管检查
常用穿刺路径包括股静脉、颈内静脉或肱静脉。有时由于股静脉和肱静脉离心脏相对较远,插入右心导管存在一定困难,采用颈内静脉可更方便、容易地进入肺动脉,也利于术后早期下床活动。通过右心导管检查获得的血液动力学测量值是诊断的金标准,也是评估肺高血压严重程度的指标,可明确肺高血压异常的原因。
2008年Dana Point全球肺高血压大会根据肺动脉楔压(PAWP)和跨肺压差(TPG,TPG=mPAP-PCWP)进行分类。mPAP≥25mmHg定义为肺高血压;mPAP≥25mmHg,同时PAWP≤15mmHg,心排血量正常或下降定义为毛细血管前性肺高血压;mPAP≥25mmHg,同时PAWP>15mmHg,心排血量正常或下降定义为毛细血管后性肺高血压;在此基础上,TPG≤12mmHg定义为被动性肺高血压,TPG>12mmHg定义为反应性或不成比例肺高血压。
2013年法国尼斯召开的全球第五届肺高血压大会对诊断标准略做修改。在新的尼斯分类中,根据舒张压差(DPG,DPG=肺动脉舒张压-PAWP)进行肺高血压分类。PAWP≤15mmHg、DPG≥10mmHg定义为毛细血管前性肺高血压;PAWP>15mmHg、DPG<7mmHg定义为孤立性毛细血管后性肺高血压;PAWP>15mmHg、DPG≥7mmHg定义为毛细血管前、后结合的肺高血压。急性肺血管扩张试验:对于PAH患者,B)阳性患者,B预后良好,存活时间5年以上。
既往报道所有PAH患者中急性肺血管扩张试验阳性率为5%~10%。但在日本阳性患者罕见。血液动力学参数包括肺动脉氧饱和度、平均右心房压、心输出量、肺血管阻力以及肺动脉压均为预后相关指标,而且相关