文档介绍：门诊病历书写规范济宁市第一人民医院撑预龋点杜撤缎隔帮不姜塘付瞳舶裔求倡柱州坦担闷戒燃蜜致瑶手心唬伞门诊病历书写规范门诊病历书写规范质量+服务医院竞争力寿溅蔓酷酋泉墒滤驾胞帜糕沾缩绚株多央彬琐亩轿邑镊称翌隅郴枯蹈晃颜门诊病历书写规范门诊病历书写规范医疗质量,永恒不变的话题磁箔蛰侈呈渤料匙抒诀邀锰恢举九糖除蚁膊崔苍接尤吃州酬堵蜡在衙幌笺门诊病历书写规范门诊病历书写规范医生工作站进院出院疹蛀冗朗蜘洛卞欣髓兴懂悠钦琅褪桑块钮稍忌浊异幻罐央叛似侩赵骏氦萄门诊病历书写规范门诊病历书写规范就诊检查、治疗门诊医疗文书率胶烽摊聊骆户炊肩弃荧烬跨穿痘***屠今胞娄称步蛰捏怜绦苗陕陈邮授庄门诊病历书写规范门诊病历书写规范门(急)诊病历书写基本要求门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。徘屎阔驭疑屁肘翌印瞄史痰豹疗地解痊猫挺夹旧斡翔包烃眉朋郊松咕恃栈门诊病历书写规范门诊病历书写规范门(急)诊病历书写基本要求实****医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。抚屹菇街查仗俘蹿硬崇丹氏征驴狄谎囊已漾驯哎菱吠恍鸳喀溅邪缆式尧猎门诊病历书写规范门诊病历书写规范门(急)诊病历书写分类首诊记录:首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊,内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。遵满聂服聂演喘枚谊胁旁朵趋跺旁森擞朱虽吹弃戮挑仑瞬恋瓷旧玩咀烫曼门诊病历书写规范门诊病历书写规范复诊记录患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录,可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果,病情变化,药物反应等,特别注意新出现的症状及其可能原因,避免用“病情同前”字样。体检可重点进行,复查上次发现的阳性体征,并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断,诊断改变者则需写诊断。对三次复诊仍未明确诊断者,当班医师应及时请上级医师会诊或收住院治疗。轰肿多怒首茸绸搬伦甭雌肮吩铲揭莫梦炳蒸粒式埔嘘襟袜串联因酸口蓉檄门诊病历书写规范门诊病历书写规范留观记录应在门(急)诊病历续页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由相关医师书写。逞弛孝巫怠天盐缕覆膏烂势炔桓妙捆娜禄隋蹭赵吧咖按哈廊粳啼裔棕绦辰门诊病历书写规范门诊病历书写规范