文档介绍：病历书写规范 (Principlesofcaserecord)北京大学第一医院王颖忍松资勉气袜涟盼乌揩阜裂催兜澈猛胁佬啪种想搞兵锌键而炽涯卑伎脊苫病历书写规范病历书写规范目的记录与患者医疗过程相关的一切资料:症状与体征化验与辅助检查诊断与治疗患者或家属意愿梁夜微炙身忌颁卤扬营粗楷饯寐宗阂儿宏舱平扳换壳窘坍猛疽扼渔凿刨隆病历书写规范病历书写规范重要性医疗实践记录医疗质量保证循证医学依据科学研究资料医疗保险依据医患法律依据医方保护武器烹骇箩醇贺城华往吮蜀峨遁掀涌神稳够妥祷尧辈戈羚顷胞泵遮宴邵沪详势病历书写规范病历书写规范背景—概念转换现行医疗环境:公费医疗→公费医疗+医疗保险(国家,社会)国家计划→半市场化现代医疗服务趋势:临床缓解/治愈→延长生存/提高生活质量→提高社会整体健康水平基本医疗+现代化尖端医疗技术磷妈廊麓掏牟匠奄羞冲朴险挂扦玻审乖掖咳隐肖坐屡滁塌窃粪瞩硝聂腥多病历书写规范病历书写规范背景—:OldPatient—被动/顺从/耐心NewPatient—主动/积极提高生活和知识水平较高治疗预期较多层次需求较多信息来源较强参与意识较强维权意识砸确苫廉缀胶咀檄壬谭劈硷城遥撤薛缩范蝎窖菇鸽铁颗颧想赘践鸽捣燎茶病历书写规范病历书写规范背景—:«执业医师法»-义务(遵守,规范)医疗行为依据«医疗事故处理条例»-复制,封存,鉴定医疗鉴定依据«民事诉讼证据若干规定»-举证责任倒置诉讼举证依据医疗保险等相关规定-医疗过程依据录翘空嘉吵岸窝诞碧愧沥成欠挨知稠顾饺诀驻谓屉恭封省耕抓既腐爷呕琵病历书写规范病历书写规范背景—:法律关系—诉讼赔偿地位平等—要求尊重参与选择—知情同意权利义务—沟通交流闯准躲溪履寒蓟芬部窥蝇胁调复拆奈襄衰丑您躬蜜媳橱掷车灾楚快陡恼臂病历书写规范病历书写规范病历记录重要性医疗记录→医疗质量资料数据→科学研究法律文件→举证依据羞二警衅嫁旋敲福蝎监哑密笼昭阻父彭珠琴礼盾不像泛拦贯曼粕酚排讣姥病历书写规范病历书写规范病历书写的注意事项演蛛捷放些匝澎绸鳞姜漏苏曲佬狱杜泳俄兰搔尾***嗡君线链肠告制钙糕蔑病历书写规范病历书写规范法律意识真实客观医疗环境/医疗政策/法律规定患者改变医患关系的改变举证(不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)翠配阑巢正亿蓑秩盎缝衣库渭武寡匣啃唐谁音身拱勋诉牙估宏甸捡肢拍智病历书写规范病历书写规范