文档介绍：欢迎各位领导及护理同仁们!干部内科卢芮主要内容介绍相关知识介绍12347护理问题及护理措施相关知识提问上级护师点评病史回顾9谢主任总结6各科护士长点评58演练专业知识介绍患者一般资料姓名:牛厚忠性别:男职业:退休年龄:83岁入院日期:2017-1-30民族:汉床号:23床住院号:170340婚姻状况:已婚病史陈述者:患者本人诊断:1、慢性阻塞性肺病伴急性加重2、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅲ级3、脑梗死4、椎间盘型颈椎病5、腰椎间盘突出6、高血压2级(极高危)体格检查现病史:患者既往有慢阻肺病史7年,反复出现咳嗽、咳痰、气喘,口服药物或静脉输液治疗(具体用药不详)后症状改善。一周前受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘、胸闷,咳嗽呈阵发性,晨起明显,痰液粘稠不易咳出,活动后气喘及胸闷症状加重,休息后改善不明显,在当地小医院输液治疗(具体不详)为进一步诊治,来我院,拟“慢阻肺”收住。病程中,食欲及睡眠一般,无意识障碍,无二便失禁,无腹胀、腹痛、腹泻,无血尿、乳糜尿,有间断性头晕、肩颈部、腰部疼痛。既往史:平素身体一般,疾病史:高血压、冠心病、脑梗死病史2年,骨性关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出症病史4年,前列腺增生、慢阻肺病史7年;无手术史、无“结核、伤寒、疟疾”等传染病史,无食物、药物过敏史,无外伤史;预防接种史不详;无输血史。病史汇报患者于2017年1月30日入院,入院时T:℃P:80次/分R:20次/分BP134/90mmHg,发育正常,营养一般,体型均匀,自动体位,表情自如,神志清楚,言语清晰,查体合作,步入病房。皮肤无黄染,无肝掌,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,巩膜无黄染,眼睑正常,双侧瞳孔等大等圆(左3mm右3mm),对光反射灵敏。外耳道无分泌物,两乳突区无压痛。口唇微绀,口腔黏膜无发疹、溃疡、假膜、色素沉着。咽稍充血,扁桃体无肿大。气管居中,无颈静脉怒张,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,呼吸运动对称,语颤对称,叩诊呈正常,呼吸音低,两肺部位闻及少量干、湿啰音,无胸膜摩擦音。无心前区隆起,心尖搏动位置正常,无震颤。心率:80次/分,心律齐,无早搏,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,全腹软,下腹部无压痛,无腹部包块。肝脏未触及,Murphy征阴性,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无叩痛,脾脏未触及。腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常,3—5次/分,无气过水声。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢正常,双下肢无浮肿,关节无红肿、畸形、强直。双侧踺反射正常,双侧Babinski征阴性,Oppenheim征阴性,Gordon征阴性。P1气体交换受损―与通气和换气功能障碍有关I1(1)嘱病人绝对卧床休息并保持舒适体位,如坐位或半坐卧位,以利呼吸。(2)遵医嘱低流量吸氧,氧流量1-2L/分(3)观察咳嗽咳痰的程度,严密监测呼吸频率、节律、深度等。(4)鼓励行有效咳嗽,促进肺复张,清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。(5)按医嘱给予抗感染、化痰、平喘药以及氧气雾化,促进痰液排出。O1:病人行有效咳嗽,痰液可自行排出,呼吸平稳。―与心肺功能减退、氧耗失衡有关I2(1)帮助患者完成日常生活活动,需要的东西放在患者易取处,以减少能量消耗。(2)加强营养,补充高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。(3)保证病人充足的睡眠,待体力增强时逐渐增加活动量,以病人能够耐受为宜。(4)帮助患者取半坐卧位或端坐位,根据医嘱采用药物,缓解呼吸困难。O2病人活动耐力增加,可适当活动,无不适。P3心输出量减少:与心功能异常有关I3(1)卧床休息,给予低流量吸氧,密切观察生命体征,尤其血压、呼吸、心率/律、脉搏的变化(2)减少或排除增加心脏负荷的原因或诱因,如防止受凉;保持大便通畅,避免用力大便;保持情绪稳定,按时服用药物。(3)控制输液速度,避免增加心脏负荷。(4)加强生活护理,减少氧耗,保持环境安静、舒适,保证充足的休息和睡眠O3住院期间病人胸闷症状得以缓解,生活需求协助完成,现病人生活自理。