文档介绍：第五章妊娠合并症第一节妊娠合并心脏病【概述】妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要原因之一,发病率为1%~4%,随着风心病的减少,先天性心脏病成为目前最常见的妊娠期心脏病,这是由于随着诊疗技术的不断提高,风湿热得到及时治疗,而许多先天性心脏病的患者能够存活到成年,这些患者将面临妊娠期的严重考验。由于妊娠期生理变化,血容量增加及变化增加了心脏负担,尤其是妊娠32~34周、分娩期及产后3天内(尤其24小时内)是心脏负担最重的三个阶段,易于发生心力衰竭。产科大夫应与内科医生密切合作,对这些妇女进行孕前评估、孕期监护和分娩期处理,以决定最佳处理方案。【诊断要点】(一),疾病种类,用过何种治疗。,发作诱因。、气急、发绀,能否平卧,有无夜间阵发性呼吸困难,能否胜任家务劳动或工作等。(二)体格检查应做全身系统检查,尤其要注意以下方面。:有无发绀、呼吸困难、颈静脉怒张、水肿、杵状指等。:有无心脏扩大、病理性杂音(部位、性质、程度)、心率、心律、肺部有无啰音。:有无腹水、肝脾肿大。:有无水肿。(三))轻微活动即有胸闷、气急和心悸,夜间不能平卧或需坐起或到窗前呼吸新鲜空气才能缓解。2)查体:休息时心率110次/分以上,呼吸大于20次/分,肺底有持续性少量湿哕音,深呼吸后仍不能消失。)端坐呼吸或需两腿下垂于床边,气急、发绀、咳嗽、咯血或咳粉红色泡沫痰。2)查体:颈静脉怒张,肝肿大,肝颈静脉回流征阳性,肺底持续性湿哕音,下肢水肿或腹水等。(四)。。:怀疑有肺部感染时。,心房脑钠肽。【心功能分级】根据负担日常劳动情况分为4级:I级:一般体力活动不受限制。Ⅱ级:稍受限制,二般活动稍感气急,休息时无不适。Ⅲ级:一般活动明显受限,稍事活动就感疲劳、心悸、气急或早期心衰现象,或过去有心力衰竭史但目前没有心衰。Ⅳ级:轻微活动即感不适,休息时仍有心悸、气急,有明显心力衰竭现象。【分类】(一))房间隔缺损(ASD,简称房缺)。2)室间隔缺损(VSD,简称室缺)。3)动脉导管未闭(PDS)。(不宜妊娠)1)法洛四联症(简称法四)。2)艾森曼格综合征。、主动脉狭窄、马方(Marfan)综合征等。(二),占2/3—3/4。。。(三)高血压性心脏病既往无心脏病史,在妊娠高血压基础上突然发生的以左心衰为主的全心衰竭。(四)围生期心肌病既往无心脏病史,在28周至产后6个月内发生的扩张型心肌病。(五)贫血性心脏病【治疗原则】(—)孕前评估对有心脏病的患者,应请心脏科医生进行评估,包括:确定心脏病的种类、病情程度、心功能分级、是否需要手术等,并判断是否可以妊娠。:心脏病变轻,心功能I~Ⅱ级,既往无心衰史,无其他并发症者。如:左向右分流型先天性心脏病,缺损面积小(房间隔缺损面积≤lcm2、室间隔缺损面积≤1cm2/m2体表面积),分流量小,无心衰等表现,无肺动脉高压者;风心病病变程度轻,无心衰史,肺动脉压正常者,多可耐受妊娠及分娩。缺损面积大者(如:ASD缺损>2cm)最好心脏修补手术后再妊娠。:心脏病变重、心功能Ⅲ一Ⅳ级、既往有心衰病史、有症状的心律失常和心肌梗死、短暂脑缺血发作、肺水肿、中重度肺动脉高压、左室收缩功能减低(射血分数40%)等,不宜妊娠。若已妊娠,应在早孕期终止妊娠。如:右向左分流性心脏病;风心病二尖瓣面积<2cm2,主动脉瓣面积<;活动性风湿热、联合瓣膜病、并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等。年龄超过35岁者、心脏病病程较长者妊娠期发生心衰的风险较大。(二),应在早孕期行人工流产。如超过12周,由于终止妊娠的风险不亚于继续妊娠和分娩,应积极治疗心衰,使患者度过妊娠和分娩。对顽固的心衰患者,应与心内科配合在严格监护下剖宫取胎。,及时发现早期心衰征象。20周后,尤其是32~34周,血容量明显增加,发生心衰的风险增加。如能安全度过这一危险期,则后期发生心衰的风险降低。妊娠20周前每2周产检1次;妊娠20周后尤其32周后每周产检1次。(1)避免劳累及情绪激动,充分休息,每日睡眠最少10小时。(2)饮食:高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食,适当控制体重(孕期增重不超过l0kg)。(3)治疗心衰诱因:防治感染(尤其上呼吸道)、贫血、心律失常、高血压、便秘等。(心功能Ⅲ~Ⅳ)),应住