劳动能力鉴定申请表因病.doc

文档介绍：劳动能力鉴定申请表(因病)————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期: 编号南宁市劳动能力鉴定申请表(因病或非因工伤残类)南宁市劳动能力鉴定委员会年月日亲爱的朋友:对您身患疾病我们致以诚挚的问候,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题,请随时与市劳动能力鉴定中心工作人员联系。温馨提示:(一)提出劳动能力鉴定申请,需提交以下材料:1、《南宁市劳动能力鉴定申请表》原件1份;2、患病者身份证复印件1份;3、疾病诊断证明书复印件1份;4、近三年门诊病历复印件1份;5、近两年住院病历复印件1份;6、与病情相关的新旧CT、X光片、核磁共振等;(二)经审核符合鉴定条件的,需缴纳250元鉴定费,受理后在60日内作出劳动能力鉴定结论。注意事项:①被鉴定人自行前往市第一人民医院体检,如果是精神病,必须到市第五人民医院体检;②申请享受供养亲属抚恤金的,须提交供养人死亡证明及供养关系证明;③精神分裂症患者必须要有五年以上的病史且必须提供近五年来的病历资料;④智力发育迟钝患者须提供韦氏智力检查;⑤癫痫病患者,要提供近两年的病历资料;⑥脑梗塞、脑出血等神经内科病患者,最近一次病发须满半年后才可以申请鉴定,处在恢复期患者要待恢复期满后才能申请鉴定;⑦冠心病、心肌梗塞等心脏病患者,若进行PIC介入手术的,需在手术后满1年才能申请鉴定;⑧咨询电话:[phone]地址:南宁市桂春路南二里市人社局8楼814室。劳动能力鉴定申请表个人信息栏姓名:性别:年龄:一寸近期免冠彩色照片证件类型居民身份证:□其他:□身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话(必填一项):(手机)(固话)联系地址:邮编:□□□□□□单位信息栏单位名称:单位联系人:联系电话:联系地址:邮编:□□□□□□申报事项确认栏申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择)□:□□;□:年月日单位意见(盖章):年月日 医疗机构意见:(病)(病)情有关的临床诊断专家:医疗机构:(盖章)年月日填写说明:;2