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《医疗机构申请变更登记注册书》.docx

上传人:cengwaifai1314 2019/10/9 文件大小:19 KB

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文档介绍

文档介绍:附表 6医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号(医疗机构代码)法定代表人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表 6-1项        目原核准登记事项申请变更登记事项名        称地      址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)合计:合计:固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位(牙椅)经营性质备注:(一)申请变更登记事项申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人(主要负责人)签字:                                       年        月        日医疗机构地址:邮编:                                           联系人:                                    电话:上级主管部门签署意        见年    月        日        (章)(二)提交文件、证件及上级主管部门意见附表 6-2受理人员意见受理通知编号:签字:                 年        月        日审查(调查、核实)人员意见签字:               年        月        日(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记附表 6-3-1登记号:核    准    变    更    后    登    记    事    项名    称地    址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本单位:万元)诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意    见签字:   

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