文档介绍：2008年12月06日星期六09::住院号:患者姓名:病历书写者:主要诊断:入院时间:年月日检查时间:年月日评审人员:实际得分:医嘱单(10分):1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要的监测、及辅助治疗措施等。(2分)2、写药品通用名,注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法,成组用药右侧划斜线,斜线右侧书写用法。(2分)3、抗菌药物临床应用符合指导原则。(2分)4、临时医嘱用药不超过24小时,各种检查、治疗性操作书写要规范。(2分)5、每行左顶格对齐,取消方式正确。(1分)6、会诊、转科、变更床位、出院、等要写医嘱(1分)入院记录(20分):1、患者人院24小时内完***院记录(2分)2、按规定书写再次或多次人院记录(1分)3、患者一般项目填写齐全(2分)4、主诉:就诊的主要症状或体征及持续时间,多症状时按时间顺序写。(2分)5、现病史:发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况,仍需治疗其它病另起一段记录,按时间顺序写。(2分)6、既往史:包括健康、疾病史,传染病、预防接种史、手术、外伤、输血、药物过敏史(1分)7、个人史:包括出生、居留地,职业、居住特点,烟酒嗜好、生活****惯等。(1分)8、婚姻史:结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。9、月经及生育史:月经、孕育情况。(1分)10、家族史:三代人(父母、兄妹、子女)健康状况、死亡原因、有无同类疾病。(1分)11、体格检查:按身体系统和器官顺序写。(2分)12、专科情况(病历择要):各专科可根据需要记录专科特殊情况。(1分)13、辅检:入院前及入院24小时内所作与疾病相关的检查及结果。有标题、日期、外院地址、内容(1分)14、诊断:住院医师写初步诊断、主治医师写入院诊断,写在末行下中线右侧,修正诊断写在末行下中线左侧由(含)主治医师职称以上的上级医师修写。尽可能含病因、病解、病生诊断。诊断不明时,写某某症状或体征待查,其下方另起行排列可能的疾病。几种病时按主要病、并发病、伴发病排列,诊断不明时,将可能性最大的病排第一项。(2分)15、医师签名(上级医师在规定时间内)(1分)病程记录(35分):1、患者入院8小时内完成首次病程记录要有诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。(5分)2、日常病程记录:与病情一致的时间要求内写,内容含病情变化、辅检结果及临床意义、诊断的确定或修正诊断依据、疗效评价、医嘱更改理由、告知情况等。(8分)3、有抢救医嘱的抢救记录(2分)4、输血病历中有输血记录(2分)5、转出(入)及交(接)班记录(2分)6、阶段小结(每月一次)(2分)7、会诊记录单(2分)8、科主任查房记录(3分)9、复杂危重病人术前讨论(2分)10、规定时间内完成手术记录(3分)11、病程记录医师签名(1分)12、特殊检查(治疗)操作记录(3分)辅检(5分):1、住院超过48小时有常规化验结果或拒绝检查沟通签字(2分)2、检查报告单粘贴规范、齐全。(1分)3、输血病历中有输血前相关检查结果(2分)知情告知(20分):1、特殊检查、特殊治疗知情书签名确认(3分)2、手术同意书签名确认(3分)3、医患沟通记录(病情告知书)签名确认(3分)4、输血同意书签名确认(3分)5、放弃抢救、检查、治疗等签名确认签名(2分)6、病危通知书签名确认(3分)