文档介绍：护理归档包括:体温单医嘱单护理记录单(包含外科手术病人的手术护理记录单)血糖记录单、24小时出入液量记录单、专项护理记录单取消!体温单存在问题§记录缺漏如:体温、血压、出入量、过敏记录、节气漏记§记录方式不正确如:灌肠后大便未记灌肠标记;二次手术记录;皮试结果;转科时间§满页未及时打印§脉搏短绌未体现体温单整改意见§体温绘制及下栏填写要及时:如上午10:00体温、皮试的结果以及物理降温后复测体温要特别注意,节气可以先维护好体温单整改意见§内容要准确:体温等一些客观数据要与护理记录单保持一致皮试结果:药名用黑色,用红色写(阳性),用蓝色写(阴性);PPD试验结果不写在皮试栏内,要详细记录在护理记录单中转科:转入时间由转入科室填写,如“转入**科**时**分”灌肠后大便次数记录:如灌肠1次后的大便次数,应于次数下加短横线写E,如因各种需要,对已解过大便的患者仍需灌肠者,在分数前写上灌肠前的大便次数。先记灌肠前的大便次数,空1格,再记灌肠后的次数,斜杠,灌肠的次数。如灌肠前有1次大便,灌肠1次后有2次大便,记作:12/E体温单整改意见§打印及时:满页打印§手术病人无特殊情况,从术日晨测体温§脉搏短绌要准确记录医嘱单存在问题§签名不及时§签名潦草§医生开立书面医嘱不及时医嘱单整改意见§医嘱执行者签名清楚易认,谁执行谁签名如:办公班见化验、检查单在相应医嘱栏内签名并做好交班;临时用药及治疗医嘱如皮试、输血、术前用药、补液等由临床护士执行后签名。§医嘱执行时间要真实特殊医嘱必须与护理记录同步提醒口头医嘱处方权护理记录单存在问题记什么?怎么记?需要护理记录A、病危B、病重C、有医嘱D、有病情变化