文档介绍：:..(原卫生部)《病历书写基本规范>>・《卫生部关于在医疗机构推荐表格式护理文书的通知>>等规定执行。、真实、准确、及时、完整。,一页中应使用同一种颜色笔书写。,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。。实****进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件,应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。:原则上不能修改。若书写过程中出现错字时,请使用本色笔,错字处画双横线,字改在侧面,签全名。,及时纠正书写中存在的问题。、医嘱单(长期、临时),临床护理记录单,手术清点记录单归病历保存。,护士长不在时,由办公护士负责管理•各班人员均须按照管理要求严格执行。,要求定点存放,,中班,夜班由当班护士加锁保管,防止丢失。11・病历中各种表格均应排列整齐,不得撕毁、拆散、涂改、伪造,保持完整,真实。•外出会诊或转院时,由工作人员携带病历。,病历须按规定排列整齐,统一交病案室保管,办公室护士做好审签和登记,责任护士及护止长正确填写审核病案首页各项后签名。,应持相关证件,按规定程序到信息科办理。,医护人员应严格执行紧急封存病历制度,不可直接将病历交予病人或家属。、科室定期对护理文件书写质量监控,检查、评价、反馈、促进书写质量持续改进。,并立期对运行中的护理文件进行检查,保证护理文件-卩写规范、完整。附1・体温单1•楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳索墨水书写。°C〜40°C之间写患者转归入院、出院、转出、手术等时请用红签字笔书写。3•绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。4•呼吸以下含呼吸应根据医嘱和护理常规,全部使用红签字笔填写。、体重、身高应在楣栏中注明单位,标注方法将单位写在两字右侧。如血压mmHg,体重kg,身高cm。6•请假前后体温不相连。附2•医嘱单1・长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项日填写齐全,有执行时间及执行护士签名,尤其是临时医嘱应有实际执行时间。,应按医院规定保存。3•护士使用计算机录入医嘱时,应准确及时录入下达医嘱的医师姓名。附3•护理记录1•危重患者护理记录(1)记录对象病危、特级护理及部分病重患者。(2)记录频次记录患者24小时的病情变化,记录时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记录。(3)日间、夜间均应书写记录,每天一份。(4)签名正楷书写,签全名。且一个时间段对应一个签名,不能打点。(5)每日应有日间小结和24小时总结。(6)有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏冃内。2•—般患者护理记录记录对象无危重患者护理记录的其它患者。记录频