文档介绍：一、参考人员基本信息:姓名:陈贵华单位:重庆医科大学附属第二医院科室:呼吸内科联系电话:**********现任技术职称:拟申报职称:二、病史资料姓名:王东性别:男年龄:21职业:工人民族:汉族婚姻:未婚出生地:重庆住址:重庆市渝中区大溪沟北区路65号入院日期:2014-04-28记录日期:2014-04-28病史叙述者:本人可靠程度:可靠【主诉】突发胸痛,胸闷,呼吸困难2天入院。 【现病史】患者于2天前,无明显诱因突发左侧胸痛,疼痛位于胸部左侧及腋中线附近,呈间隙性针刺样疼痛,与呼吸无关;无放射痛,伴胸痛;呼吸困难,无咳嗽咳痰;无烦躁不安,无大汗淋漓,无发绀等。否认外伤史,胸片提示:肺组织压缩约25%,患者为求进一步治疗,门诊以“气胸”收治入院。【既往史】患者平素健康状况良好,未见特殊,曾接种过乙肝疫苗。【个人史】患者出生于重庆,生长于重庆。否认放射性物质接触史。否认吸烟史,否认饮酒史,否认传染病史,否认疫水接触史、疫区久居史,否认放射性毒物接触史。【过敏史】无食物、药物过敏史。【婚育史】未婚。【家族史】家人体健,父亲患乙型病毒性肝炎“大三阳”,否认糖尿病,高血压,血友病家族遗传病史。【体格检查】T:℃,P:78次/分,R:20次/分,Bp:110/65mmHg,神志清楚,扶入病房,营养良好。查体示:呼吸困难,两侧呼吸运动不对称,无“三凹征”;肺部触觉语颤不对称,左肺减弱,无胸膜摩擦感;叩诊左肺呈鼓音;肺部听诊左侧呼吸音减弱,双肺哮鸣音及干湿啰音;余未见特殊。【辅助检查】我院门诊血常规、心肌酶谱、心电图未见异常;X胸片提示左肺气胸,肺组织压缩约25%。三、查房考试时所需用物及特殊要求护理教学查房资料—陈贵华时间:2015-06-07主查人:陈贵华参加人员:实****同学李双玉、吴松亮等【查房疾病】自发性气胸【查房目的】1、通过示范练****操作,让学生掌握气胸的护理,并运用于临床患者。2、结合临床病例让学生熟悉气胸查体的方法,了解气胸的病因、临床表现、基本诊断和治疗。3、掌握气胸治疗的护理【查房重点】1、了解气胸的病因、临床表现、诊断和治疗2、重点掌握气胸常见的护理问题、护理措施和健康指导。【病史】患者于2天前,无明显诱因突发左侧胸痛,疼痛位于左侧及腋中线附近,呈间隙性针刺样疼痛,与呼吸无关,无放射痛,伴胸痛,呼吸困难,无咳嗽咳痰,无烦躁不安,无大汗淋漓,无发绀等,否认外伤史,胸片提示:肺组织压缩约25%,患者为求进一步治疗,门诊以“气胸”收治入院。患者为青年男性,高中文化,工人,性格开朗。家庭和睦,未婚。家属对其关心。此次住院为医保,经济状况良好。【既往史】患者平素健康状况良好,未见特殊,曾接种过乙肝疫苗。【入院护理体检】神志清楚,扶入病房,营养中等。跌倒评分30分,压疮评分32分,日常生活能力评估部分自理,T:;P:78次/分;,R:20次/分;Bp:125/60mmHg【专科查体】呼吸困难,双肺触觉语颤不对称,左侧减弱;左肺叩诊呈鼓音;肺部听诊示双肺呼吸音减弱,双肺哮鸣音及干湿陈音;左胸及腋中线附近间隙性针刺样疼痛,与呼吸无关。【实验室检查】我院门诊血常规,心肌酶谱,心电图未见异常;X胸片提示左肺气胸,肺组织压缩约25%。【目前情况】入院后予积极完善相关检查,立即予以吸氧,心电监护,静脉辅以抗炎,支持治疗;并行胸腔腹膜穿刺抽气,抽出约8