文档介绍：政治经济学04任务答案智慧树材料与社会答案医院病案(历)质量评价标准教育调查报告小学新初一语文提出全面改革总目标的会议是时间像小马车教学反思政治考核故乡红叶阅读题及答案教学资源网站为了进一步提高病案(历)质量,适应《医疗事故处理条例》的要求,根据黑龙江省卫生厅印发的《黑龙江省医疗护理文书书写规范》,结合我院实际情况,本着以人为本、患者至上、尊重生命、严格要求的精神,经医院病历质控委员会反复讨论,形成《望奎县人民医院病历(案)质量评价标准》,目的在于使我院病历质量在制度上得到保证,从而提高医疗质量,保障医疗安全,同时也为了保护医务人员和医院。医院要求各级医务人员必须高度重视、严格执行,为把我院医疗质量提高到一个新水平而努力工作。一、终末病历评价标准1、病案首页(10)◆首页信息未填写(乙级,-12分);◆传染病漏报(乙级,-12分);◆缺科主任或副主任医师以上人员签名(-3);◆缺主治医师签名(-2);◆缺住院医师签名(-2);◆门(急)诊诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-);◆入院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-);◆出院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-);◆出院情况栏未填写或填写有缺陷();◆院内感染栏未填写(-2);◆手术操作名称栏未填写(-2);◆有病理报告,病理诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-);◆药物过敏栏空白或填写错误(-2);◆除单列项目以外的某项空白或填写错误(-)。2、入院记录(20)◆缺入院记录(实习医师代写视为缺如)(丙级,-32分);◆未在患者入院后24h内完成入院记录(-5);◆未按规定书写再次或多次入院记录(-1);◆一般项目填写不全(-);◆缺主诉(-3);◆主诉描述有缺陷(-1);◆缺现病史(-5);◆主诉与现病史不符(-2);◆现病史发病诱因描述不清(-1);◆主要疾病发展变化过程描述不清(-2);◆缺与本次入院有关的阴性症状记录(-2);◆发病后诊治情况记述不清(-1);◆症状描述不全(-1);◆缺既往史(-2);◆既往史有缺陷(-1);◆缺个人史(-2);◆个人史有缺陷(-1);◆缺月经婚育史(-1);◆缺家族史(-2);◆家族史有缺陷(-1);◆缺体格检查(-5);◆体格检查遗漏主要阳性体征(-3);◆体格检查缺有鉴别意义的阴性体征(-1);◆体格检查顺序颠倒(-1);◆体格检查记录有缺陷(-1);◆表格病历体格检查记录有漏项(-);◆需写专科情况的病历缺专科情况(-3);◆专科情况记录有缺陷(-);◆辅助检查缺项(无标题或内容)(-2);◆辅助检查抄写有缺陷(-);◆缺初步诊断(-3);◆初步诊断书写有缺陷(-1);◆缺住院医师签名(-3);3、病程记录(40)◆缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)与诊疗计划(乙级,-12);◆缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案(乙级,-12);◆病程记录部分:未在患者入院8小时内完成首次病程记录(-5);◆首次病程记录缺某一部分(-2/部分);◆首次病程记录某一部分书写有缺陷(-1/部分);◆未按规定书写日常病程记录名(-1/次);◆病程记录中的重要病情变化未记录(-2/次);◆病程记录中重要的治疗措施未记录(-2/次);◆病程记录中对病情变化缺