文档介绍：提高护理病历质量的措施和效果比较本文从网络收集而来,上传到平台为了帮到更多的人,如果您需要使用本文档,请点击下载按钮下载本文档(有偿下载),另外祝您生活愉快,工作顺利,万事如意! 摘要:目的:对照新出台的《护理病历书写质量评估标准》,找出护理文书书写中存在的问题,分析原因,提出改进措施,提高护理病历书写甲级率。方法:2009年5月起采用对病历护士进行护理病历书写质量评估标准的培训、制定护理文书缺陷本、组成科室护理文书质控体系、制定相应奖罚措施等改变原来护理病历质控形式。结果:2009年1月~2009年4月出院护理病历甲级率为%,2009年5月~2009年8月出院护理病历甲级率为%。1~4月与5~8月相比,甲级率提高了%。结论:要提高护理病历书写质量,就从每一个护士做起,加强护理文书书写规范及专科业务知识学习;责任护士质控运行期病历,质控护士质控终末期病历及相应的奖罚措施等。关键词:护理病历;质量;措施;效果护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一;客观、真实、准确、及时、完整的护理文件,是衡量医院护理质量的重要依据[1];不仅反映了护士的业务素质,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律性文件。针对云南省第三人民医院护理文书中存在的一些缺陷,护理部依据卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求,对护理病历文书的书写格式、记录原则、内容要求做了详细的规定,制定了《护理病历书写质量评估标准》,本科结合实际情况,制定了相应的改进措施,使2009年5月~2009年8月出院护理病历甲级率为%,现报告如下。 1资料与方法一般资料:2009年1月~2009年4月对本科出院护理文书进行质控,发现存在很多问题,尤其是护理记录方面,存在涂改,时间位点与医嘱不一致,缺乏个性化护理记录,个性化健康教育指导及连贯性等。护理文书涂改,皮试和输血无双签字,代签名,无证护士无有证护士签名,漏页等单项否决项目。根据评判标准,发生单项否决项目的即为丙级病历,90分以上的即为甲级病历。2009年5月后采取改进措施对2009年5月~8月护理文书进行质控管理,发现单项否决项目明显减少,护理记录质量也较前提高。方法进行护理病历书写培训:对科室护士进行护理病历书写质量评估标准的培训,组织全科护士认真学习《护理病历书写质量评估标准》的有关内容,逐字逐句理解和记忆、熟练掌握和运用护理程序,提高各级护理人员观察、分析、解决问题的能力,使全科护士掌握护理病历书写质量标准,并要求按标准来进行护理病历的书写;对护理病历文书的书写格式、记录原则、内容要求按《评估标准》做详细的规定要求。制定护理文书缺陷登记本:制定护理文书缺陷登记本,采取护士自查自纠,通过平时工作中人人来发现问题,起到互相督促、互相纠正、与此提高护理文书质量为目的。平时工作中,发现问题及时登记在缺陷本上,并给以高护理文书质量为目的。平时工作中,发现问题及时登记在缺陷本上,并给以评,对非共性的针对个人具体实例进行导督[2]。护理文书质控体系的建立:建立多重护理质控组织,实行从基础质量、环节质量到终末质量的三层四重质量控制与持续改进。按个人自查——责任护士分床质控——终末病历质控护士进行质控,同时护理部文书质控组采取每月抽查运行期病历的方式进行。个人严格按照书写规范进行文书书写和自查,从个人环节杜绝文书缺