文档介绍：血液透析低血压低血压(hypotension)是维持性血液透析(HD)患者在透析过程中出现的常见并发症之一,对患者的生存率有明显影响;严重的低血压可以诱发心律失常,因此也是导致患者死亡的主要原因之一,尽管血液透析技术已有日新月异的发展,但透析中低血压的发生率并没有明显下降,本节就其发生机制及研究进展作一阐述。透析过程中的低血压分为发作性低血压(episodehypotension,EH)和慢性持续性低血压(sustainedhypotension,SH)。前者定义为患者基础血压正常或增高,在透析过程中收缩压下降30mmHg或平均动脉压(MAP)<100mmHg,发生率为30%~40%;后者常发生于透析多年的患者,在透析过程中收缩压通常不超过100mmHg,发生率为5%~10%。【发病机制】(1)有效血容量的减少:这是血液透析中低血压最常见的原因。导致有效血容量的减少主要有以下因素:①透析中脱水过多,透析患者都有干体重,脱水后体重低于干体重就会产生低血压。在临床中,透析间期体重增加过多者屡见不鲜,%患者超过了干体重5%,研究证明:透析低血压发生率随超滤量的增加而增加,两者存在明显正相关。故应配合透析管理,指导患者控制饮食,使透析间期体重增长低于干体重4%,另外,精确计算超滤脱水量,防止误设超滤,控制每小时超滤量不超过患者体重1%,采用容量控制型血透机,使超滤后体重不低于干体重。②除水速度过快,或血泵速度过快,血液迅速进入体外循环,使得循环容量降低,导致低血压。③肌酐、尿素氮等物质被清除,血浆渗透压迅速下降,与血管外液形成一个渗透浓度,驱使水分移向组织间隙或细胞内,使得有效血容量减少,导致血压下降。(2)左室舒张功能不良(LVDD):HD患者中大约70%有左室肥大(LVH),研究证实:LVH与LVDD有密切关系。LVH限制心室充盈,使左室舒张容积下降,导致心输出量显著降低。LVDD使静脉回流受阻,降低患者对超滤耐受性。而且,在这种情况下,心率增加不能代偿心室充盈的减少,搏出量降低,导致血容量减少。据报道,超声心动图证实:有左室舒张功能减退、舒张期充盈差的患者,低血压的发生率是超声心动图正常者的8倍。故危重心血管不平衡者采取先单纯超滤或者序贯透析,必要时改血滤后稀释或连续性肾替代疗法作为过渡。(3)血浆再充盈(PRR):HD期间血浆再充盈对于心血管稳定性的维持至关重要,它的程度决定神经体液的代偿情况。超滤率(UF)和透析液钠浓度是PRR的主要决定因素,有学者研究证实UF量一定的情况下,容量排空患者血管内血容量(IVV)比容量正常或高容量者显著降低。另外,UF与再充盈之间的平衡对IVV有重要影响。另外,透析液钠浓度也被认为是影响血浆再充盈的重要因素,低钠透析可使血浆渗透压降低,增加了心血管系统的不稳定性和使循环血容量的再充盈下降。高钠透析可以改善再充盈。但是高钠透析增加血浆钠浓度,后者引起口渴感和透析间期体重明显增加。有学者主张使用高-低透析液钠梯度超滤法,即在透析开始用高钠浓度透析液150mmol/L,在透析过程中定时定量稳步减少钠离子浓度,在透析结束时,减到135~140mmol/L,如此对于血浆渗透压稳定、血管再充盈和血压维持起到很好稳定作用。见表2—4。表2—(1)透析液:透析的作用之一就是排除钠,为了保持透析患者的钠平衡,需要透析液中钠略低于正常的血液钠值,由于膜内外钠浓度存在差异,钠就从体内渗入到透析液中,但如果透析液中钠过低(<135mmol/L),可使血渗透压下降,增加了心血管的不稳定性和血容量的再充盈下降,从而引起低血压,如将钠浓度提高145mmol/L,则可减少低血压的发生。有学者发现醋酸盐透析过程,血浆再充盈率(plasmarifillingrate,PRR)降低。一些患者在醋酸盐透析开始不久,由于醋酸盐浓度迅速上升,导致低血压的发生。这主要是因为醋酸盐对末梢血管有扩张作用。降低外周血管阻力,导致血管容量床的流体静水压增加,阻碍血浆再充盈,同时醋酸盐对心肌亦有阻力作用,使得心输出量减少,从而引起血压降低,尤以高效能透析器和短时间透析治疗更易发生。(2)透析液温度:透析液温度较高时,患者的皮肤血管会强烈舒张,血液大量积聚在静脉血管床内,使有效循环血量显著减少,容易诱发低血压。而使用低温透析液则能降低低血压的发生。有研究表明,℃,透析中低血压的发生率会增加3倍。,血液和透析膜接触相互作用,使机体出现一系列的变化并引起各种急性症状,这些变化与表现均与